支气管扩张伴感染合并慢性支气管炎伴肺气肿护理个案记录.docx

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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料:姓名XX性别男年龄65病室R2床号05住院号07Ixxx民族汉籍贯江苏XX宗教无婚姻已婚职业工人文化程度初中职工医保;口个体医保;J自费;口其他入院日期时间XXXX年06月30口08时36分通知医生时间XXXX年06月30日08时50分入院诊断:支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压既往史高血压药物过敏:J无;有入院方式:J步行;扶轮椅;平车从何处入院:急诊;J门诊;转入;其他饮食:J一般;特殊饮食:皮肤情况:J良好;伤口;压疮睡眠:好;J一般;不好:失眠:多梦:惊醒:少于4小时/晚二、入院宣教内容:1 .介绍主管、床位医生、责任护士。2 .每

2、天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药),下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本,放于污洗室指定地点,并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到,并妥善保管好您的财务。6 .晚上6:00-7:00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅,若有需要,请及时告知。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合,祝您早日康复三、简要病史:主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0。,在当地医院查胸部CT(2013年12月8日):两下肺支气管扩

3、张伴感染,肺大泡形成,左上肺陈旧性肺结核,右侧胸膜增厚,予以抗感染、化痰等治疗后缓解。后间断咳嗽,咳痰,多次予以抗感染等治疗可好转。三月前患者开始出现胸闷、气促,快步行走或登高症状明显,XXXX年6月9日复查胸部CT:慢性支气管炎,肺气肿,两下肺间质性改变,肺大泡,纵膈淋巴肿大。患者无发热,畏寒,无胸闷或阵发性呼吸困难,无咯血或者痰中带血,无恶心,呕吐,现为进一步诊治,收治入院。患者自本次发病以来,精神尚佳,食欲正常,睡眠尚可,大小便如常,体重未见明显下降。过去史:平素健康状况良好。有高血压史2年。个人史:出生于原籍,生长于原籍。有吸烟史40年,平均20支/日,已戒三年;有饮酒史40年,平均2

4、50ml日。家族史:无家族遗传性病史。婚育史:已婚已育,家人体健。诊断:I.支气管扩张伴感染2 .慢性支气管炎伴肺气肿3 .高血压典型的临床表现(包括症状、体征和异常报告):症状:(1)慢性咳嗽(2)咳大量脓痰(3)喘息和胸闷体征:视诊:呼吸运动减弱,呈桶状胸。触诊:双侧触觉语音减弱。叩诊:双侧叩诊呈清音,心浊音界缩小。听诊:两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。异常报告:I血常规检查:白细胞4.567L,血红蛋白162gL,嗜酸性粒细胞5.3%,红细胞沉降率17mnVh,总蛋白65gL,白蛋白35gL,细菌内毒素0.243EU,真菌(13)B葡聚糖132.1pg,血氧饱和度94%,血液酸碱度pH7.

5、35,动脉血氧分压79mmHg动脉,二氧化碳分压45mmHg11胸部CT检查:两下肺支气管伴感染,肺大泡,右侧胸膜增厚,两下肺间质性改变,纵膈淋巴肿大。In肺功能检查:弥散功能中度减弱,气道阻力增高。IV痰液检查:发现致病菌葡萄球菌感染V超声检查:左侧胸腔少量积液四、护理评估1 .自理程度与Bl评分:自理程度:部分自理Bl评分:95分,11级饮食营养:牙齿:J正常义齿缺损口腔粘膜:J完整充血破溃出血白斑r增加量进食:J正常较前5开始时间:XXXX年7月2号减少量营养状况:身高 165咀嚼困难:吞咽困难嗜好:咸甜酸 排泄情况:m 体重73 kg 一“普食 呛咳饮食Y半流质 一流质 辣 J无发育:

6、体胖消瘦饮水量500mL大便:J正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血造瘦小便:J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他:大量出汗(有;J无)义肢:左右借助工具:拐杖轮椅肢体:J正常骨折残缺瘫痪活动方式:J下地活动床上活动自理:J全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位:J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:J正常无法入睡早醒睡眠加晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识J部分认识不认识态度:“正确对待很重视忽视其他心理社会因素:平静J忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击(长期短期)其他就业状态:”固定职业J丧

7、失劳动力住院顾虑:无“经济问题自理能力2.护理体检生命体征:T36.8C/min: V规则;不规则(规则);R20次/min;BP120/83mmHg意识:J清醒嗜睡模糊昏迷谙妄定向力:J准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:J正常失语含糊体语纠正方法:视力:J正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力:J正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸:形态:J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽:无干咳J脓性痰痰易咳出J不易咳出辅助呼吸:无气管插管气管切开机械呼吸J简易辅助呼吸皮 肤:完整性:J完整 压疮部位范围深浅 分泌物颜色:J正常苍白发绢潮红喑红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他:J无水

8、肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒水:J无轻度中度重度(表现为胃肠道症状:J无恶心呕吐呕吐物量腹胀腹痛:部位()腹部:J软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围)引流管:J无有(类型_引流液)造痰口:J无有肛周:J无异常肛裂外痔肛屡六、专科检查(肺部听诊):两侧呼吸音粗,未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况(心理特征):对疾病的认知水平低下,患者因长期咳嗽、咳痰、并逐渐丧失劳动能力而焦虑,期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药:遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药:1.化痰:兰苏2 .平喘:益索3 .抗感染:来立信、威奇达4 .增强抵抗力:百令九、观察要点:1、严密观察生命体征及病情变化。2、观察患者

9、皮肤及黏膜有无发绢、肢端湿冷。3、严格监测患者出入量,注意有无尿量减少。4、观察用药后的反应及效果。5、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、捕等不适症状。6、观察病人及床单位卫生。十、潜在并发症与护理措施:潜在并发症:(护理措施)咯血:小量咯血时,嘱患者安静休息,止咳,镇静。大量咯血时,要协助患者绝对卧床休息,取健侧卧位,大量咯血时,应暂时禁食,保持呼吸道畅通,吸氧,鼓励患者轻轻将血咳出,不可屏气。安慰患者,解除其紧张,恐惧心理,禁用强镇定类药物。窒息:一旦发现患者出现窒息征兆,应立即将患者置于头低足高卧位,头偏向一侧,轻拍背部以利于痰的排出并迅速吸出口咽部或鼻部的分泌物,无效时,可建立人工气道已解

10、除呼吸道阻塞。II护理计划单(PEIO)(一)护理诊断/问题(列出相关因素)(二)预期效果(三)护理措施(理论依据)(四)效果评价P1:气体交换受损:与肺部感染痰液黏稠咳不出有关。P2:焦虑:与担心疾病发展有关P3:知识的缺乏:与缺乏对本病的了解。P4:活动无耐力:与肺功能减退引起氧供及氧耗失衡有关。P5:有受伤的危险:与收缩压升高导致头晕有关。EL患者能有效咳嗽,促进痰液排出,保持呼吸道通畅,遵医嘱给予氧气吸入,流量24L/分,给予雾化吸入,或遵医嘱给予祛痰剂,以稀释痰液,并配合翻身拍背促进痰液排出。E2:患者能在护士的指导下正确的进行疾病认识。E3.患者了解本病发生发展的相关知识,能积极配

11、合治疗和护理并能达到预期目标。E4.患者和家属了解个人和环境卫生与疾病复发的相关性,能够说出康复的相关知识,患者能够生活自理并能坚持适当的体育锻炼。E5:患者血压控制在合理范围,无意外的发生。11:(1)观察痰液的量,色、粘稠度,促进排痰,改善呼吸,(2)保持病室的安静,定时通风,空气流通,维持适宜的室温(18。“20。)湿度(50Q60%)。(3).保证每日摄入足够的水分,充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂,并观察疗效。12:(1)安慰体贴病人,提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况,使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰

12、,帮助病人减轻焦虑。13:(1)为患者讲解疾病相关知识,做好健康宣教。(2)指导患者培养良好的生活习惯,避免诱因,保持室内空气新鲜流通,指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。14:鼓励患者进行呼吸功能锻炼。15:根据患者的病情,合理用药,将血压维持在合适范围。实施措施:遵医嘱给予降压药物治疗,测量用药前后血压以判断疗效,并观察药物副作用。降压药物使用从小剂量开始,遵医嘱调整计量,嘱患者定时定量服药,不可自行加药或停药。告知患者服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧,按呼叫铃通知护士,医生。服药后不要长久站立,外出活动应有人陪伴,以防晕倒引起外伤。01:患者气急缓解。02:患者焦虑好转。03:

13、患者对治疗知识有一定了解。04:患者活动时间加长。05:使收缩压降低,减轻头晕症状,防止晕倒等意外的发生。m护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO)签名学生老师xxxx/6/30患者于今日上午入院,轻度依赖,Bl评分95分,给予二级护理,普食。Pl.:气体交换受损:与肺部感染有关。II:(I)观察痰液的量,色、粘稠度,促进排痰,改善呼吸;(2)保持病室的安静,定时通风,空气流通,维持适宜的室温(1820)湿度(50%v60%);(3).保证每口摄入足够的水分,充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂,并观察疗效。O1:患者气急缓解。XXXX/7/114:25P2:焦虑:与

14、担心疾病发展有关12:(1)安慰体贴病人,提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况,使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰,帮助病人减轻焦虑02:患者焦虑好转。XXXX/7/210:50P3:知识的缺乏:与缺乏对本病的了解。13:(1)为患者讲解疾病相关知识,做好健康宣教。(2)指导患者培养良好的生活习惯,避免诱因,保持室内空气新鲜流通,指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。3:患者对治疗知识有一定了解。XXXX/7/311:30P4:有受伤的危险:与收缩压升高导致头晕有关。14:根据患者的病情,合理用药,将血压维持在合适范围。实施措施:遵

15、医嘱给予降压药物治疗。04:使收缩压降低,降低头晕的危险。XXXX/7/415:20患者于明天上午出院,给予健康教育与出院指导:健康宣教(1)指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关,向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性,与患者及家属制定长期防治的计划。(2)生活起居要规律,注意劳逸结合,及时补充营养对机体康复的重要性,鼓励患者摄入高热量,高维生素,高蛋白的食物,增强机体的抗病能力。(3)指导患者保持良好的卫生习惯,注意口腔卫生,不要随地吐痰。(4)避免受凉,减少刺激性烟雾,粉尘的吸入,戒烟戒酒。(5)培养患者的自我保健意识和能力,学会自我监测病情,鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼

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