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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料：姓名XX性别男年龄65病室R2床号05住院号07Ixxx民族汉籍贯江苏XX宗教无婚姻已婚职业工人文化程度初中职工医保；口个体医保；J自费；口其他入院日期时间XXXX年06月30口08时36分通知医生时间XXXX年06月30日08时50分入院诊断：支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压既往史高血压药物过敏：J无；有入院方式：J步行；扶轮椅；平车从何处入院：急诊；J门诊；转入；其他饮食：J一般；特殊饮食：皮肤情况：J良好；伤口；压疮睡眠：好；J一般；不好：失眠：多梦：惊醒：少于4小时/晚二、入院宣教内容：1 .介绍主管、床位医生、责任护士。2 .每
2、天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士，我们将尽快通知予以送检。4 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。6 .晚上6:00-7:00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅,若有需要,请及时告知。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合，祝您早日康复三、简要病史：主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0。,在当地医院查胸部CT（2013年12月8日）：两下肺支气管扩
3、张伴感染，肺大泡形成，左上肺陈旧性肺结核，右侧胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治疗后缓解。后间断咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治疗可好转。三月前患者开始出现胸闷、气促，快步行走或登高症状明显，XXXX年6月9日复查胸部CT:慢性支气管炎，肺气肿，两下肺间质性改变，肺大泡，纵膈淋巴肿大。患者无发热，畏寒，无胸闷或阵发性呼吸困难，无咯血或者痰中带血，无恶心，呕吐，现为进一步诊治，收治入院。患者自本次发病以来，精神尚佳，食欲正常，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。过去史：平素健康状况良好。有高血压史2年。个人史：出生于原籍，生长于原籍。有吸烟史40年，平均20支/日，已戒三年；有饮酒史40年,平均2
4、50ml日。家族史：无家族遗传性病史。婚育史:已婚已育，家人体健。诊断：I.支气管扩张伴感染2 .慢性支气管炎伴肺气肿3 .高血压典型的临床表现（包括症状、体征和异常报告）：症状：（1）慢性咳嗽（2）咳大量脓痰（3）喘息和胸闷体征：视诊:呼吸运动减弱，呈桶状胸。触诊：双侧触觉语音减弱。叩诊：双侧叩诊呈清音，心浊音界缩小。听诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。异常报告：I血常规检查:白细胞4.567L,血红蛋白162gL,嗜酸性粒细胞5.3%,红细胞沉降率17mnVh,总蛋白65gL,白蛋白35gL,细菌内毒素0.243EU,真菌（13）B葡聚糖132.1pg,血氧饱和度94%,血液酸碱度pH7.
5、35,动脉血氧分压79mmHg动脉,二氧化碳分压45mmHg11胸部CT检查：两下肺支气管伴感染，肺大泡，右侧胸膜增厚，两下肺间质性改变，纵膈淋巴肿大。In肺功能检查:弥散功能中度减弱，气道阻力增高。IV痰液检查：发现致病菌葡萄球菌感染V超声检查：左侧胸腔少量积液四、护理评估1 .自理程度与Bl评分：自理程度：部分自理Bl评分：95分，11级饮食营养：牙齿：J正常义齿缺损口腔粘膜：J完整充血破溃出血白斑r增加量进食：J正常较前5开始时间：XXXX年7月2号减少量营养状况：身高 165咀嚼困难：吞咽困难嗜好：咸甜酸 排泄情况：m 体重73 kg 一“普食 呛咳饮食Y半流质 一流质 辣 J无发育：
6、体胖消瘦饮水量500mL大便：J正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血造瘦小便：J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他：大量出汗（有；J无）义肢：左右借助工具：拐杖轮椅肢体：J正常骨折残缺瘫痪活动方式：J下地活动床上活动自理：J全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：J正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：J正常无法入睡早醒睡眠加晚纠正方法:个人/家庭：对疾病的认识：完全认识J部分认识不认识态度：“正确对待很重视忽视其他心理社会因素：平静J忧郁害怕忧愁无助焦躁依赖攻击（长期短期）其他就业状态：”固定职业J丧
7、失劳动力住院顾虑：无“经济问题自理能力2.护理体检生命体征：T36.8C/min： V规则；不规则（规则）；R20次/min；BP120/83mmHg意识：J清醒嗜睡模糊昏迷谙妄定向力：J准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：J正常失语含糊体语纠正方法：视力：J正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：J正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：J正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：无干咳J脓性痰痰易咳出J不易咳出辅助呼吸：无气管插管气管切开机械呼吸J简易辅助呼吸皮 肤：完整性：J完整 压疮部位范围深浅 分泌物颜色:J正常苍白发绢潮红喑红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：J无水
8、肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒水:J无轻度中度重度（表现为胃肠道症状：J无恶心呕吐呕吐物量腹胀腹痛：部位（）腹部：J软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围)引流管：J无有（类型_引流液)造痰口：J无有肛周：J无异常肛裂外痔肛屡六、专科检查（肺部听诊）：两侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。七、对疾病认识情况（心理特征）：对疾病的认知水平低下，患者因长期咳嗽、咳痰、并逐渐丧失劳动能力而焦虑，期望家人给与足够的心理支持。八、治疗与用药：遵医嘱给予1.二级护理2.普食。用药：1.化痰：兰苏2 .平喘：益索3 .抗感染：来立信、威奇达4 .增强抵抗力:百令九、观察要点：1、严密观察生命体征及病情变化。2、观察患者
9、皮肤及黏膜有无发绢、肢端湿冷。3、严格监测患者出入量，注意有无尿量减少。4、观察用药后的反应及效果。5、患者穿刺处是否有渗出、红、肿、捕等不适症状。6、观察病人及床单位卫生。十、潜在并发症与护理措施：潜在并发症：（护理措施）咯血：小量咯血时，嘱患者安静休息，止咳，镇静。大量咯血时，要协助患者绝对卧床休息，取健侧卧位，大量咯血时，应暂时禁食，保持呼吸道畅通，吸氧，鼓励患者轻轻将血咳出，不可屏气。安慰患者，解除其紧张，恐惧心理，禁用强镇定类药物。窒息：一旦发现患者出现窒息征兆，应立即将患者置于头低足高卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利于痰的排出并迅速吸出口咽部或鼻部的分泌物，无效时，可建立人工气道已解
10、除呼吸道阻塞。II护理计划单（PEIO）（一）护理诊断/问题（列出相关因素）（二）预期效果（三）护理措施（理论依据）（四）效果评价P1：气体交换受损：与肺部感染痰液黏稠咳不出有关。P2：焦虑：与担心疾病发展有关P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。P4:活动无耐力：与肺功能减退引起氧供及氧耗失衡有关。P5：有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。EL患者能有效咳嗽，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入，流量24L/分,给予雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。E2：患者能在护士的指导下正确的进行疾病认识。E3.患者了解本病发生发展的相关知识，能积极配
11、合治疗和护理并能达到预期目标。E4.患者和家属了解个人和环境卫生与疾病复发的相关性，能够说出康复的相关知识，患者能够生活自理并能坚持适当的体育锻炼。E5：患者血压控制在合理范围，无意外的发生。11：(1)观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰，改善呼吸，(2)保持病室的安静,定时通风，空气流通,维持适宜的室温(18。“20。)湿度(50Q60%)。(3).保证每日摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。12:(1)安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰
12、,帮助病人减轻焦虑。13:(1)为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。(2)指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。14:鼓励患者进行呼吸功能锻炼。15：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施:遵医嘱给予降压药物治疗，测量用药前后血压以判断疗效，并观察药物副作用。降压药物使用从小剂量开始，遵医嘱调整计量，嘱患者定时定量服药，不可自行加药或停药。告知患者服药后如有晕厥、恶心、乏力应立即平卧,按呼叫铃通知护士,医生。服药后不要长久站立，外出活动应有人陪伴，以防晕倒引起外伤。01：患者气急缓解。02：患者焦虑好转。03：
13、患者对治疗知识有一定了解。04：患者活动时间加长。05：使收缩压降低，减轻头晕症状，防止晕倒等意外的发生。m护理病程记录(动态记录)日期时间护理记录(PIO)签名学生老师xxxx/6/30患者于今日上午入院，轻度依赖，Bl评分95分，给予二级护理，普食。Pl.:气体交换受损：与肺部感染有关。II：(I)观察痰液的量，色、粘稠度，促进排痰，改善呼吸；(2)保持病室的安静，定时通风，空气流通，维持适宜的室温(1820)湿度(50%v60%)；(3).保证每口摄入足够的水分，充足的水分有利痰液的稀释。遵医嘱予氧气使用给予祛痰剂，并观察疗效。O1：患者气急缓解。XXXX/7/114:25P2：焦虑：与
14、担心疾病发展有关12:(1)安慰体贴病人，提供一根舒适、安静、整洁的住院环境。(2)用通俗的语言向病人讲解发病原因及预后情况，使病人正确对待病情。(3)用语言和非语言性安慰，帮助病人减轻焦虑02：患者焦虑好转。XXXX/7/210:50P3：知识的缺乏：与缺乏对本病的了解。13：(1)为患者讲解疾病相关知识，做好健康宣教。(2)指导患者培养良好的生活习惯，避免诱因，保持室内空气新鲜流通，指导患者保持有规律的生活嘱患者遵医嘱用药。3：患者对治疗知识有一定了解。XXXX/7/311:30P4:有受伤的危险：与收缩压升高导致头晕有关。14：根据患者的病情，合理用药，将血压维持在合适范围。实施措施：遵
15、医嘱给予降压药物治疗。04：使收缩压降低，降低头晕的危险。XXXX/7/415:20患者于明天上午出院，给予健康教育与出院指导：健康宣教(1)指导患者正确认识本病的发生发展与呼吸道感染、支气管阻塞密切相关，向患者及家属宣传预防呼吸道感染的重要性，与患者及家属制定长期防治的计划。(2)生活起居要规律，注意劳逸结合，及时补充营养对机体康复的重要性，鼓励患者摄入高热量，高维生素，高蛋白的食物，增强机体的抗病能力。(3)指导患者保持良好的卫生习惯，注意口腔卫生，不要随地吐痰。(4)避免受凉，减少刺激性烟雾，粉尘的吸入，戒烟戒酒。(5)培养患者的自我保健意识和能力，学会自我监测病情，鼓励患者进行呼吸功能的锻炼以改善呼
