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表单号:失业“一件事”联办申请表人员基本信息姓名性别身份证号码民族学历联系电话户籍地址常住地址失业原因口从学校毕业（肄业、结业）口与用人单位终止或解除劳动关系口终止创办企业、个体工商户、民办非企业等口终止灵活就业军人退出现役且未纳入国家统一安置口刑满释放、假释、监外执行口农村劳动力土地被征用其他情况_求职要求口有口无求职意向1.2.3.个人声明本人承诺以上内容真实有效，目前处于无业状态，现申请失业登记。若重新就业（包括领取工商营业执照自主创业的），十五日内告知原经办机构并停止享受失业保险待遇。如与实际情况不一致，本人愿意承担相应法律责任。申请人（签字）：年月日是否需要打印就业创业证口是口否办理结果通知方式口自取口邮寄送达收件人姓名联系电话（手机）收件地址经办机构审核意见经办人（签字）：复核人（签字）：审核人（签字）：（盖章）年月日填表说明：1.本表一式一份，由经办机构留存。2.已提供就业创业证的，请在是否需要打印栏中勾选是
