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1、慢性心力衰竭诊疗常规【概述】心力衰竭(heartfailure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。【临床表现】1、左心衰竭(1)症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。(2)体征肺循环淤血表现为两肺湿性啰音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后
2、呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绢。2右心衰竭(1)症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。(2)体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1、X线检查心脏扩大、肺淤血征。2、超声心动图测量心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分数（EF值）。舒张功能：E/A值。3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5、6min步行试验6min步行
3、距离评价患者的运动耐量和预后预测，6min步行预测对步行100-450m/6min的心衰病人有意义。7、有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数（CI）V2.5L（min疗）肺小动脉楔压（PCWP）12mmHg0【诊断与鉴别诊断】1、诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。NYHA心功能分级（1928年,根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不受限制。11级：体力活动轻度受限。In级：体力活动明显受限。IV级：不能从事体力活动。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1、治
4、疗原则(1)治疗原则病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。(2)治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。2、治疗方法(1)病因治疗1)基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。2)除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。(2)减轻心脏负荷1)休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗,适当应用镇静剂保证病人充分休息。2)控制钠盐和水分摄入每日摄人氯化钠5
5、g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄人。3)利尿齐(J的应用氢氯睡嗪(hydrochlorithiazide)2550mg,1日1次，速尿(furosemide)2080mg,1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。4)血管扩张剂的应用可用硝酸盐和脱苯达嗪，但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。(3)增加心排血量洋地黄制剂：D洋地黄类药物的选择地高辛(digoxin)0.125-0.25mg/d；毛花昔丙(IanatOSideC)O.2O.4mg+5%葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。2)应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心
6、病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。3)洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度：治疗剂量为1一2ng/ml。4)洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品(atropine)O.5lmg静脉注射。非洋地黄类正性肌力药：1
7、)肾上腺能受体激动剂多巴胺(dopamine)：较小剂量2ug(kgmin)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+50l生理盐水，微泵静脉注射，310mlho多巴酚丁胺(bobutamine)：兴奋Bl受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴酚丁胺4060mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，310mlho2)磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，CAMP增加,ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农(miIrlinone)0.5g/(kg.min)静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危
8、险期。(4)神经激素拮抗剂的应用1)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂卡托普利12.5-25mg,每天2次，苯那普利10mged,初次应用时剂量减半，注意低血压反应。2)B受体阻滞剂的应用当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量，到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛3.125mg,每天2次，靶剂量25mg,每天2次；比索洛尔(bisoprol01)L25mgd,靶剂量IOmg/d；美托洛尔12.525mg/d.3)抗醛固酮制剂螺内酯(SPironoIaCtOne)20mg,每天1次至每天3次。4)血管紧张索II受体拮抗剂缴沙坦80mg,每天1次至每天3次，坎地沙坦48mg,每天1次至每天2
9、次，氯沙坦50mg/do(5)收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如硝酸盐、肿苯达嗪等；地高辛；利尿剂，同时补钾、补镁；抗凝剂；B受体阻滞剂；非洋地黄类正性肌力药。(6)舒张性心力衰竭的治疗应用B受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、抗凝剂(心室内血栓形成者)，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。(7)难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因，如神经一激素机制异常激活：去甲肾上腺素、血管紧张素H、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低、细胞因子：(TNF-a)增高等。1）调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。2）纠正低钠血症血钠V130mmol/L者，饮食中补充钠盐；血钠V12OnlnIO1/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠5080mLd,微泵静脉注射，310mh,低钠血症纠正后停用。3）高度水肿的处理可应用利尿合剂：5%糖盐水50ml+速尿60200mg+多巴胺40mg,微泵静脉注射,3一IOml/ho限制水分摄人，静脉液体人量V800ml/d,尿量入量800ml以上。
