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1、1 政策依据三级医院评审标准和JCI 医院评审标准制定。2 目的为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗平安，做好对非安排二次手术的管理和评价，严格限制非安排二次手术的发生率，特制定本制度。3 标准3.1 非安排二次手术由医务部、学术委员会协作管理，医务部负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非安排二次手术的管理，学术委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。3.2 各手术科室必需严格执行围手术期管理制度及手术分级管理规范，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。3.3 实施非安排二次手术时，科室必需刚好填写非安排二次手术审批表，并主动上报医务部。择期手术需在
2、术前 1 天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后 2 小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师、高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将非安排二次手术审批表于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务部。医务部在接到审批表后即刻通告学术委员会，由学术委员会责成有关科室在 5 个工作日内对非安排二次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务部。3.4 非安排二次手术术前必需有完善的术前探讨、手术方案、手术风险评估、处
3、置预案及医患沟通方案。3.5 手术室、各手术科室设非安排二次手术记录本，按要求记录。非安排二次手术术后，各手术科室必需上报非安排二次手术上报表，对再次手术缘由进行分析，并提出整改措施。3.6手术科室应刚好做好患者及家属的沟通工作，避开出现因沟通不刚好或不充分而出现的纠纷。3.7 医院将对非安排二次手术的管理与限制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非安排二次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非安排二次手术，手术医生将赐予降级授权的惩罚。4 定义非安排二次手术是指在同一次住院期间因各种缘由导致患者需进行安排外再次手术，缘由分为医源性因素即手术或特别诊治操作
4、造成严峻并发症必需施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严峻术后并发症而须要进行再次手术。5 指南本制度是手术科室进行非安排二次手术所必需遵守的制度，每位医务人员必需仔细阅读和全面驾驭相关文件的内容，并且严格遵守执行。6 流程（见附件）7 职责7.1 手术科室各级医师要严格执行本制度。7.2 手术室做好登记。8 相关文件（暂无）附件 L附件 2：非安排二次手术审批表科室：_姓名性另1年龄住院号病情摘要报告医师：年月曰第一次手术状况手术名称手术时间麻醉方式手术医师再次手术的缘由和目的再次手术名称再次手术打算状况科室看法：科主任签字：年月曰医务科看法：医务科主任签字：年月日填写日期：年月日注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
