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1、请正反面打印在同一张A4纸上进城务工人员解除劳动关系销户提取住房公积金申请表住房公积金表115本人户口为农业户口，并已与单位解除劳动关系。现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）联网北京市有关部门查询我本人相关信息，并将查询结果告知管理中心；查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：1 .终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；2 .将违规行为对外公布；3 .将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；4 .自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理
2、住房公积金贷款申请；5 .涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。申请人签字：年月日审核意见，由审核人员填写初审意见对申请人提交的材料初审无误的在口内打，否则打X”：口申请人身份证原件及复印件口户口本原件或影印件口其他（请注明）复审意见.对申请人提交的材料复审无误的在内打“否则打“X”：口申请人身份证原件及复印件口户口本原件或影印件口其他（请注明）经审核，符合提取条件的，在口内打否则打 :口符合提取条件口不符合提取条件（请注明原因）：经审核，符合提取条件的，在口内打“4”打“X”：口符合提取条件口不符合提取条件（请注明原因）：初审人员签字或名章：初审时间：年 月 日复审人员签字或名章：复审时间：年月日*填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。
