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1、晋中市XXX产业技术创新战略联盟申请表牵头单位：（盖章）组织推荐单位：（盖章）申报日期：年月日晋中市科技局二。二二年编制晋中市产业技术创新战略联盟申请表一、联盟基本情况联盟名称技术领域联盟理事长手机身份证号所在单位联盟牵头单位名称（代章）联盟协议生效时间202年月日联盟牵头单位地址邮编联盟理事长手机身份证号联盟秘书长手机身份证号所在单位联盟秘书处联系人手机电话邮箱传真办公地址邮编成员总数个企业成员数量个高校成员数量个研究机构成员数量个其他成员数量（需按类型分别列出数量）二、联盟成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明序号成员单位名称及法人代码在行业（或领域）中的地位1（请在此填写单位名称）（请
2、在此填写组织机构代码）2345678910注：若表格不够，可加页。三、产业及技术发展状况、趋势及我市存在的差距和不足（主要对市内外相关产业及其核心技术的发展现状和趋势以及在国民经济中的地位和作用进行概括描述，说明当前相关产业核心技术的市内外分布状况，我市在其中所处的位置及与省内外先进水平存在的差距等。）四、联盟产业技术创新和科技成果转移转化的目标及任务（围绕产业和我市需求，如何开展技术攻关、科技成果转移转化与示范、知识产权运营等，推动科技成果与产业、企业需求有效对接，通过研发合作、技术转让、技术许可、作价投资等多种形式,实现科技成果市场价值。）五、联盟技术创新活动与国家、省、市战略目标、产业发
3、展政策的关联性（重点说明联盟的技术创新活动是否符合全市战略目标以及国家、省产业、环保和能源政策,如联盟的技术创新活动涉及省、市重点产业振兴规划或战略性新型产业。）六、联盟组建对推动产业技术创新和科技成果转移转化的作用（是否体现产业技术创新需求，有利于推动相关产业实现重大技术突破；是否具有较强的产业带动作用，有利于集聚和整合创新资源，建立联盟公共技术服务平台，形成产业技术创新链；是否有利于掌握具有自主知识产权的核心技术，提升产业核心竞争力，促进产业结构优化升级；是否有利于形成持续和稳定的产学研合作关系。）七、联盟机构的建设和运行情况（重点说明联盟决策、执行和咨询等机构的运行,以及联盟项目、人员管
4、理、经费管理等内部制度及其执行情况。）八、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况。）九、联盟的经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况。）十、组织推荐单位推荐意见:单位（盖章）附件1：晋中市产业技术创新战略联盟协议书附件2：晋中市产业技术创新战略联盟组建的必要性、可行性论证报告附件3：理事会、专家咨询委员会、常设执行机构人员名单附件4：晋中市XXX产业技术创新战略联盟章程附件5：联盟运行体制机制和组织架构的相关材料附件6：联盟成员单位的营业执照、组织机构代码证复印件，成员单位简介（300-500字）、近三年经营状况、联合承担项目、科技成果、共有知识产权、自筹研发资金往来凭证及联盟相关管理制度等证明材料。
