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1、2022妊娠期糖尿病患者营养管理（全文）随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加，妊娠期高血糖已经成为最常见的妊娠并发症，妊娠前及妊娠期的规范管理可以降低高血糖相关的母儿并发症，并成为全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节。GDM的识别准确识别妊娠期糖尿病（GDM）的高危因素，对以下孕妇应当加强健康宣教和生活方式的指导。肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患有2型糖尿病、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白胆固醇1mmol/L和（或）三酰甘油2.8mmol/L、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄45岁。孕妇在首次产前检查时应进行空腹血糖（FP
2、G）筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG5.6mmol/L可诊断为妊娠合并空腹血糖受损。早孕期FPG在5.15.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据。早孕期及中孕早期FPG伴随孕周增加而逐渐下降，因而早孕期FPG5.1mmol/L不作为GDM的诊断标准。但这些孕妇为GDM发生的高危人群，应予以关注，强化健康生活方式宣教。对于孕前体重指数（BMI）24kgm2的超重或肥胖孕妇，妊娠19周及以后若FPG5.1mmol八，在妊娠24周后进行OCTT检查诊断为GDM者高达80%o因而，孕前超重或肥胖的孕妇伴FPG5.1mmoI/L者，建议尽早健康宣教并进行妊娠期体重管理。对于此类孕妇，建议在妊娠
3、24-28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG,FPG5.1mmol/L可诊断为GDM;FPG5.1mmol/L时则行75gOGTT检查。空腹、口服葡萄糖后1小时、2小时的血糖阈值分别为5.1、10.0.8.5mmol/L,任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断GDMo做OGTT检查时要注意以下几个方面。准备进行OGTT检查前禁食8-10小时；检查前连续3天正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150go检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖（无水葡萄糖筛粉）的液体30Oml,分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时诊的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，OGTT检查时，应
4、于清晨9点前抽取空腹血，时间较晚可能影响检验结果。OGTT检查前一晚应避免空腹时间过长而导致清晨反应性高血糖，从而影响诊断。GDM妊娠期的营养管理虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期6276kJ(1500kcal),孕晚期7531kJ(1800kcal),尤其，碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿会产生不利影响。(1)妊娠期高血糖孕妇应控制每日总能量摄入，妊娠早期不低于1600kcald(lkcal=4.184kJ),妊娠中晚期18002200kcal/d为宜；伴孕前肥胖者应适当减少能量摄入，但妊娠早期不低于1600kcal/d,妊娠中晚孕期适当增加
5、。(2)推荐每日摄入的碳水化合物不低于175g(主食量4两以上，八版规培教材推荐150g),摄入量占总热量的50%60%为宜；蛋白质不应低于70g;饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%;限制反式脂肪酸的摄入；推荐每日摄入25-30g膳食纤维。(3)建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为3次正餐和23次加餐，早、中、晚三餐的能量应分别控制在每日摄入总能量的10%15%、30%、30%,每次加餐的能量可以占5%10%o(4)保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。表9-1基于妊娠前体重指数推荐的孕妇每日能摄入及妊娠期体
6、增长标准妊娠前体重指数(kgm*I能一系数(kcaUkgd)平均能一(KcalZd)妊娠期体重增长值(kg)妊娠中晚期每周体重增长值kg)均效范81210011.5-16.00.420,35-0.5025,025-301500-18007.0-ll.50.280.23-0.33GDM患者应用胰岛素的时机和方法一般经饮食治疗35天后，血糖控制仍不理想者，如餐前血糖5.3mmol/Ll餐后2小时血糖6.7mmol/Lz夜间血糖5.6mmol/L者，或控制饮食后出现饥饿性酮症，而增加热量摄入时血糖又超过预期标准者，应及时加用胰岛素治疗。妊娠期血糖控制目标GDM患者：妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时
7、血糖值分别5.3mmol/L和6.7mmol/L;夜间血糖不低于3.3mmol/L;妊娠期HbAIc宜5.5%PGDM患者：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.35.6mmol/L,餐后峰值血糖5.67.1mmol/L,HbAlc6.0%o无论GDM或者PGDM,经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用膜岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。分娩期及围术期胰岛素的使用原则、方法使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。应给孕产妇提供足够的葡萄糖，以满足基础代
8、谢需要和应激状态下的能量消耗；供给胰岛素，防止DKA的发生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持适当血容量和电解质代谢平衡。产程中或手术前的检查：必须监测血糖、尿酮体水平。择期手术还需行电解质、血气分析和肝肾功能检查。胰岛素的使用方法：每12小时监测1次血糖，根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注。妊娠期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，产前1天睡前正常使用中效胰岛素；生产当日停用早餐前胰岛素，并给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注。正式临产或血糖水平v3.9mmol/L时，将静脉滴注的0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖/乳酸林格液，并以100150ml/h的速度滴注，以维持血糖水平在5.6mmolL(1
9、00mg/dl)o血糖水平5.6mmol/Lz则采用5%葡萄糖液加短效胰岛素，按14U/h的速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测1次，用于调整胰岛素或葡萄糖输液的速度。GDM及PGDM患者终止妊娠的时机(I)Al型GDM孕妇经饮食和运动管理后血糖控制良好者，推荐在妊娠40-41周终止妊娠。(2)A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠3939周+6终止妊娠。(3)PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠3939周+6终止妊娠。(4)PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化处理。(5)糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程
10、度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期(White分类法)，有助于判断病情的严重程度及预后。A级：妊娠期诊断的糖尿病。Al级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L,餐2小时血糖6.7mmolLoA2级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L,餐后2小时血糖6.7mmolLoB级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠
11、状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。GDM及PGDM患者终止妊娠的方式糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩者，应制订分娩计划，产程中密切监测孕妇的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。择期剖宫产的手术指征：糖尿病伴严重微血管病变，或其他产科指征；妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大(尤其估计胎儿体重4250g)或既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产指征。怎样降低GDM及PGDM患者切口愈合不良发生率？原因：(1)糖尿病患者自身免疫较正常人低，由于血糖控制不佳，这个时候伤口当中的细菌就容易出现滋生，如果细菌滋生难以控制，就会导致伤口难以愈合，而且容易反复感染。(2)糖尿病患者的血糖控制不好的话，血糖高，尿糖也高，渗透性利尿，这样细胞内外都可能出现脱水，会影响伤口的皮肤愈合。(3)糖尿病患者容易出现一些神经和血管的病变，导致伤口缺血缺氧，影响血供及新鲜的肉芽生长，加上糖尿病患者有富于糖分的伤口容易滋生细菌，所以愈合较慢。处理方法：(1)控制好血糖，不论是用口服降糖药物，或者是使用胰岛素，尽量将空腹血糖控制在7.0mmol/Lz餐后2小时血糖控制在8.0mmol/Lr糖化血红蛋白控制在6.3%o(2)积极关注切口愈合情况，及时换药，必要时清创。如果伤口长时间不愈合，应该对伤口处进行培养，选择敏感的抗生素进行治疗，因为高血糖有利于各类微生物的生存。
