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1、2022肝硬化合并肺功能障碍的发病机制（全文）肝硬化（cirrhosis）是指弥漫性肝脏纤维化伴有异常结节所致的肝衰竭，临床上表现为血清白蛋白降低、胆红素升高、胆碱酯酶活力降低、凝血酶原时间延长，以及食管胃底静脉曲张及其破裂出血、腹水等。近年研究表明，肝硬化门静脉高压引起的并发症常累及多个脏器，包括心、肺、肾、脑等重要脏器。本文简述了肝硬化合并肺功能障碍的病理变化及发病机制。肝硬化与肺功能障碍的相互关系肺的主要功能是进行气体交换，把空气中的氧气送入静脉血，排出静脉血中的二氧化碳，包括通气功能、弥散功能、气体在血液中的运输及通气的调节功能。临床上肺的功能状态可通过肺功能仪进行检测，主要的检测指标
2、包括肺活量（VC潮气量（TV深呼气量（IC补呼气量（ERV）、残气量（RV用力肺活量（FVC）,第1秒用力呼气容积（FEVl1秒率（FEV1/FVC）,肺总量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLco）等。根据检测指标的不同，肺功能障碍临床上主要表现为肺通气功能障碍和弥散功能障碍，而肺通气功能障碍可分为阻塞性肺通气功能障碍、限制性肺通气功能障碍和混合性肺通气功能障碍。肝硬化，特别是肝硬化失代偿期多合并胸腔积液及腹水。胸腔积液可导致压迫性肺不张，并易并发肺炎、胸膜粘连等；腹水不仅可引起横膈升高，胸腔容量减少从而引起肺通气功能的下降，还可引起肺内淋巴回流受阻，导致间质性市水肿。肝硬化还可致肺循环结构和功
3、能异常，表现为肺内动-静脉分流，肺小血管扩张等，导致肺弥散功能下降。此外，肝硬化失代偿期肝脏对一些致敏物质和代谢产物，如组胺、内毒素等的灭活能力下降，这些物质可经体循环到达肺部，产生缓激肽、5羟色胺，引起支气管痉挛，表现为肺通气功能下降。肺功能障碍临床表现为低氧血症，并引起机体缺氧及一系列代谢功能障碍，从而进一步加重肝硬化患者的肝功能损害，形成恶性循环。因此，临床上治疗肝硬化时，应改善患者的肺功能状态。肝硬化患者死亡的常见原因主要为上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等，亦有部分患者却因肺功能障碍引起呼吸系统并发症而死亡。肝硬化特征性的肺功能改变及发生机制01、肺通气功能减退国内外较多的研究发现
4、肝硬化患者可合并肺通气功能减退。有文献研究了57例肝硬化合并门静脉高压症患者，阻塞性通气障碍有7例，占总数的12%,其中3例有吸烟史，其1秒率的下降可能与吸烟相关，限制性通气障碍有5例,占总人数的9%o国内有学者对38例肝硬化患者的肺功能检测发现FVC.FEVLFEV1/FVC较对照组降低，其中混合性通气障碍19例（50%）,阻塞性通气障碍者5例（13.16%）,限制性通气障碍者4例（10.53%1有学者对40例肝硬化患者通气功能检测研究发现FVCxFEVlxFEV1/FVC和最大分钟通气量（MVV）均较正常对照明显降低，且合并腹水、胸腔积液者均表现为限制性通气功能障碍。也有国内学者对50例肝
5、硬化的肺功能分析发现，肺通气功能的下降以限制性通气功能障碍为主，共11例（22%）z全都有胸腔积液或腹水；阻塞性通气功能障碍4例（8%）,混合性通气功能障碍比重较低，仅2例（4%1综上，文献中肝硬化所致的肺通气功能障碍的临床类型比例不一，这可能是因为肝硬化合并胸腔积液、腹水及吸烟人群的构成比不一致所引起的。肝硬化导致的肺通气功能下降主要机制有以下几方面。1）低蛋白血症所致胸腔积液、腹水。胸腔积液可导致压迫性肺不张，并易并发肺炎、胸膜粘连等；腹水不仅可引起横膈升高，胸腔容量减少从而引起肺通气功能的下降，主要表现为限制性通气功能障碍。2）脾功能亢进和消化功能紊乱：肿大的脾脏和肠管积气使腹压升高、横
6、膈上抬,导致限制性通气功能障碍。3）营养状况差，多为负氮平衡，而且常伴有难治的低钾和低钠血症，从而引起呼吸肌功能障碍。4）肺内动-静脉分流：门静脉高引起肺内动-静脉分流增加，使得一些致敏物质和代谢产物（如组胺、内毒素等）灭活减少，经体循环到达肺部，产生缓激肽、5-羟色胺，从而可能引起支气管平滑肌痉挛，表现为阻塞性通气功能障碍。5 ）贫血：测量MVV是较为剧烈的呼吸运动，对呼吸肌力要求较高。而肝硬化患者常合并贫血，故常有疲乏及运动能力下降，同时也累及肺通气储备功能，表现为MVV的下降。6 ）肝性脑病：肝硬化失代偿期合并肝性脑病后会引起呼吸中枢受到抑制，影响呼吸肌活动,导锄市通气功能障碍。02、弥
7、散功能障碍随着肝肺综合征的发现,有学者发现在肝硬化患者可以出现DLco的降低。通过近几十年的临床研究，国内外学者均证实了弥散障碍在肝硬化患者中有较高发生率，并提出弥散障碍是肝硬化患者最主要的肺功能改变。有国外学者研究50例肝硬化患者中54%有DLco降低,我国学者对50例肝硬化的肺功能分析发现中出现DLco下降的患者达36例（72%肝硬化导致DLco下降主要机制有以下几个方面。1）低蛋白血症所致胸腔积液和腹水：胸腔积液可导致压迫性肺不张，从而直接限制了肺的扩张，而大量腹水影响膈肌运动，两者均导致肺容积减少，所以必然使弥散膜面积减少、气体弥散量下降。2）门静脉高压：肝硬化患者合并门静脉高压时，常
8、伴有广泛的外周动脉扩张，引起血管相对充盈不足，导致外周血管阻力下降，心排血量增加等高动力循环表现，从而使得肺血流速增快，表现为DLco下降。另一方面，由于外周动脉扩张，导致中心循环血容量相对不足，从而肺血容量的相应降低，肺血流量降少，使得氧的弥散量也随之减少。3）通气/血流（V/Q）比例失调：由于重力作用，使肺内V/Q由上到下逐渐减小，但正常机体可通过缺氧性肺血管收缩等自身调节机制而得以维持相对恒定的比值。但肝硬化患者的自身调节机制减弱甚至消失，从而导致血液在肺内的再分布，使得下肺通气不足而相对灌流过多，从而产生动静脉分流样效应，导致DLco下降。另一方面，扩张的肺血管使氧气难以弥散到血管中央与红细胞进行气体交换，从而弥散量进一步下降。4）贫血：由于氧气溶解度低，依赖与血红蛋白结合，弥散才得以继续进行，所以血红蛋白浓度越高，结合速度就越快，氧的弥散量则越高。但在肺功能测定中是用CO弥散代表氧的弥散，而CO结合能力是氧的200倍,所以血红蛋白浓度只是影响氧弥散的主要因素，而不是影响CO弥散的主要因素，有学者认为轻到中度的贫血对DLco检测值的影响非常小，重度贫血可导致肺DLco减少。
