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进网作业电工体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月照片工作单位文化程度身份证号工种参加工作时间既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否）内科血压mmHg心医生签章肺腹部外科颈椎头脊四肢关节医生签章眼科视力左；右；色觉医生签章五官科听力左；右；耳疾医生签章心电图医生签章体检结论体检医院（盖章）本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘴病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。签名：年月日注：身体检查要求在二级甲等以上医院体检。进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。二、心率60100次/分钟、呼吸正常1620次/分钟，血压140/9OnImHg以下，无严重心脏疾病、II度以上传导阻滞及预激综合症。三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8,以色觉图谱为标准检查，色觉正常。听力左右耳均达到5米以上。
