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1、中国儿童普通感冒规范诊治专家共识前言随着肥胖在全球儿童中的流行，儿童青少年代谢综合征(metabolicsyndrome,MetS)的发病率逐渐升高53。MetS是与生活方式密切相关，以肥胖、高血糖、高血压及血脂异常等集结发病为特征的一组临床症候群。制订适合中国人群特征的儿童青少年MetS定义和防治建议，旨在提高儿科医师对MetS的认识、加强综合防治理念，控制和延缓心脑血管疾病的发生发展。本建议以2007年国际糖尿病联盟(IDF)的MetS定义为框架，内容的选择则参照美国儿科学会(AmeriCanAcademyofPediatrics,AAP)新近推出的一些预测心血管疾病(cardiovasc
2、ulardisease,CVD)危险的关键指标，并参考国内外有关肥胖和MetS的最新研究，经儿科内分泌代谢、儿科心血管、儿童保健和流行病学等专家研讨、审定，达成共识。儿童青少年MetS定义和CVD危险因素异常界值的建议一、10岁儿童青少年MetS定义及诊断建议中心性肥胖：腰围N同年龄同性别儿童腰围的90百分位值(P9。)，为儿童青少年MetS基本和必备条件，同时具备至少下列2项：(1)高血糖：空腹IhL糖受损(FG)：空腹血糖25.6mmolL:或糖耐量受损(GT)：口服葡萄糖耐量试验2h血糖N78mmolL,但Vll.Immol/LM；或2型糖尿病。(2)高血压：收缩压咖年龄同性别儿童血压的
3、P95或舒张压咖年龄同性别儿童血压的P95I5Jo(3)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-CVl.03mmolL)或高非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C3.76mmolL)(5k(4)高甘油三酯(TG21.47mmolL)。中心性肥胖的简易识别方法：建议应用腰围身高比(WaiStto-heightratio,WHtR)作为筛查指标,WHtR切点：男童0.48,女童0.4658】。高血压的快速识别方法：收缩压2130mmHg(lmmHg=0.133kPa),舒张压285mmHg。以上两方法主要用于中心性肥胖和高血压的快速筛查，如需明确诊断及研究，仍需查腰围和高血压的各年龄段百分位值表。二、6年
4、龄V10(岁)儿童CVD危险因素异常界值年龄10(岁)年龄段儿童的生理特征处于快速变化中，不宜轻易诊断MetS。然而，近期临床研究发现，该组肥胖儿童已经暴露多项代谢异常故提出CVD危险因素并予以明确界定：1 .肥胖：体块指数(BMlR同年龄同性别儿童BMl的P95或腰围2同年龄同性别儿童腰围的P9S。2 .高血压：血压2同年龄同性别儿童血压的P95。快速识别：收缩压2120mmHg或舒张压280mmHg713 .脂代谢紊乱:低HDL-C(1.47mmolL)t7l4 .高血糖：空腹血糖256mmolL，建议行口服葡萄糖耐量试验，以便及时发现是否存在IGT或2型糖尿病。因此，对于存在多项代谢异常
5、的6年龄2型糖尿病和CVD家族史者；2 .宫内营养与发育相关因素：出生时小于胎龄或巨大儿等；3 .饮食及饮食行为因素：高糖、高脂肪、高胆固醇等高能量食物摄入过多；不健康饮食行为如：进食速度快、量大、咀嚼少，不吃早餐，甜食频率过高，边看电视边进食及睡前进食等。二、MetS预防建议儿童青少年MetS预防的关键是防治肥胖。防治应从胎儿期开始，幼儿期加强，以控制体重为基本理念，以行为矫正为关键，以生活方式干预包括饮食调整和运动健康教育为主要手段，是一个长期持续的系统工程。1 .饮食处方：参照2011年中国营养学会全新修订的中国居民膳食指南幼儿与学龄前儿童、学龄儿童和青少年部分的要求，儿童青少年在饮食中
6、要保持食物的多样化，注意荤素兼顾、粗细搭配，保证鱼、肉、奶、豆类和蔬菜的摄入。一日三餐，两餐间隔45h；三餐比例要适宜，按照所提供的能量占全天总能量的比例，早餐占30%,午餐占40%，晚餐占30%；蛋白质、脂肪、碳水化合物的供能比例分别为12%14%、25%3。%、55%65%。在控制总能量摄入的同时，要保证蛋白质、维生素、矿物质的充足供应。超重和肥胖儿童适宜吃、少吃的食物如下：适宜吃的食物：新鲜蔬菜和水果、鱼、虾、蛋、奶、牛肉、禽类、肝、豆腐、豆浆，喝白开水、不添加糖的鲜果蔬汁；少吃的食物：含氢化植物油的各种糕点、糖果、蜜饯、巧克力、冷饮、甜点心、膨化食品、西式快餐、肥肉、黄油、油炸食品、各
7、种含糖饮料。2 .运动处方MR：长期有规律的运动有利于培养儿童健康的生活方式，不仅可以防治儿童青少年期肥胖，而且可以延续至成年期，使其终生受益。在设计运动项目时，首先应对孩子进行医学检查，若有心肺功能异常或严重高血压者则谨慎运动，或避免剧烈运动;活动前后至少要各做5min的准备活动和恢复活动；有氧运动和力量运动、柔韧性训练相互结合、相互穿插进行；注意调动儿童的兴趣和积极性；活动要循序渐进，更要长期坚持。运动方式多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和柔韧性训练。有氧运动如快走、慢跑、上下楼梯、跳绳、打球、游泳、骑自行车、登山等，可更多地消耗脂肪，达到控制体重的效果。
8、力量运动可采用哑铃、杠铃以及其他的沙袋、器械等进行；柔韧性训练包括各种伸展性活动。可以根据天气、居住环境、场地等具体情况选择运动方式，同时推荐儿童青少年干一些力所能及的家务劳动，如扫地、拖地、洗衣、整理房间、倒垃圾等。运动强度运动强度可以用脉搏来衡量。有氧运动时脉搏应达到最大心率的60%75%,可参照公式：脉搏=(220年龄)(60%75%)。如1。岁儿童有氧运动时脉搏应达到：126157次/min。开始运动时心率可控制在低眼，随适应能力的提高，逐渐增加运动时间和频率，使心率达到高限。运动时间坚持每天锻炼至少30min,最好达到每天60min的中等强度运动。分散的运动时间可以累加，但每次不少于
9、15min；运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增加。每周至少完成中等强度运动5d才可起到控制体重或减轻体重的作用。3.行为矫正处方：行为矫正的目的是改变肥胖儿童青少年不健康的行为与习惯。需要家长以身作则，并与医务人员一起对孩子进行心理疏导，抵制和反对伪科学和虚假的商业性“减肥”宣传等，帮助其建立健康的生活方式来达到控制体重的目的。可从两方面人手：建立健康的饮食行为：参见饮食处方；减少静态活动的时间：孩子看电视、玩电子游戏和使用电脑的时间每天不应超过2h：不躺着看书、看电视；课间10min时应离开座位去做身体活动；课外作业每做40min,就应活动周末、假日作息时间应规律，早睡早起，不睡懒觉。三、
10、MetS治疗建议1 .生活方式干预：根据患儿及家庭情况制定个体化方案，通过饮食控制和有规律的体育锻炼达到控制体重并逐渐减重（减5%10%体重）的目的19-2口。通过低糖或低脂饮食控制总的热卡摄入：控制碳水化合物、限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸及胆固醇的摄入，增加食物中黏性纤维、植物笛醇（脂）的含量21。减轻体重有利于各项代谢指标的改善（具体饮食、运动和行为矫正处方参见预防章节）。2 .药物干预：（1）对糖代谢紊乱患儿的治疗：糖尿病前期（工FG或1GT）患儿：经3个月有效的生活方式干预（饮食控制、150min周运动，减体重5%10%）后，代谢异常指标仍无法逆转的10岁及以上患者，建议使用二甲双服治疗
11、，500mg,每日23次，最大剂量每天2000mg0对10岁及以上T2DM患儿、或处在糖代谢严重受损的糖尿病前期（IFG+IGT）并有以下任何一项危险因素如高血压、高TG、低HDL-C、糖化血红蛋白6%的患儿或一级亲属有糖尿病的患儿，应立即给予二甲双脏治疗22。对所有糖尿病及糖尿病前期患儿都应隔36个月随访1次，复查空腹血糖和糖化血红蛋白。糖尿病前期患儿至少每年重复1次口服葡萄糖耐量试验。（2）对高血压患儿的治疗：参照“中国高血压防治指南2010”儿童青少年章节和“欧洲高血压协会指南（ESH）”进行231。在开始高血压治疗之前，首先必须排除继发性高血压，并针对疾病进行特殊治疗。对于原发性高血压
12、，根据不同血压水平及高血压靶器官受损情况，启动相应的抗高血压治疗。目前国际上统一采用P9P95、P99分别作为诊断“正常高值血压”、“高血压”和“严重高血压”界值23。对于“正常高值血压”和“高血压”，应先针对引起高血压的高危因素（肥胖、摄盐过多、静态生活等）进行干预。高血压非药物治疗措施：控制体重并逐渐减重（12kg月），尽量使腰围VP75。增加有氧锻炼，减少静态时间。调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯23-24。若6个月后仍未达标，应启动药物治疗或请儿科心血管专家会诊。高血压药物治疗措施：对于合并下述1种及以上情况，则在非药物治疗措施基础上启动药物治疗：严重高血压(高血压2级)；出
13、现高血压临床症状；出现高血压靶器官的损害;合并糖尿病；非药物干预6个月无效者123-25。高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。治疗48周后血压不下降，可增加药量。仍然无效、或出现明显不良反应时，应考虑换药或联合给药或请儿科心血管专家会诊。高血压治疗目标：一般来说首先使血压下降到年龄性别段的P95以下，逐渐下降到安全的P90以下。(3)对血脂异常患儿的治疗：参照儿童青少年血脂异常防治专家共识26。对于轻中度血脂异常，饮食治疗可使血脂降至正常，对于重度及部分中度血脂异常则可能须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。考虑到降脂药物的副作用、费用及缺乏明确的前瞻性资料说明其在儿童血脂异常预防中的作用，只有少部分儿童和青少年将采用药物治疗，不可滥用，必须充分了解药物治疗的适应证。建议推荐至专业血脂中心进行治疗。
