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1、2023保存龈乳头牙周翻瓣术的研究进展摘要牙周手术中龈乳头的保存既有利于维持术后美观和良好的口腔卫生，又有利于获得良好的牙周再生效果。为保存龈乳头，各种以保留龈乳头为目的的牙周翻瓣术式被提出，构成了牙周翻瓣清创和牙周再生手术的临床操作基础。全面了解各种术式的设计目的、适应证和技术要点有助于医师选择最适合的手术方案，提升临床综合诊疗水平，获得良好的临床效果。本文阐述了龈乳头保存技术、改良龈乳头保存技术、简化龈乳头保存瓣等多种外科瓣的设计背景、适应证与技术要点，以期为临床医师牙周手术决策提供参考。完好的龈乳头有利于维持良好的口腔卫生和美观。然而，牙周手术中龈乳头区因其两侧牙齿的存在而面临血供有限、
2、伤口易裂开暴露的问题11】。术中通过翻瓣设计保存完整的龈乳头有利于实现初期无张力创口关闭、充足的血供、空间创造与维持、伤口的稳定，从而有助于获得良好的牙周再生效果研究显示术后愈合早期，覆盖生物屏障膜表面软组织的良好创口关闭每多1周，可增加0.5mm的临床附着水平3。多年来，各种以保留龈乳头为目的的牙周翻瓣术式陆续被提出，构成了目前牙周清创和再生手术的临床操作基础45,6。本文旨在阐释从最初的改良Widman瓣到实现部分到全龈乳头保存的各种翻瓣技术的设计背景、适应证和操作要点，以期为临床选择合适的手术设计提供参考。一.各种牙周翻瓣技术的临床应用1.改良Widman瓣：1974年，Ramfjord
3、和NiSSIe提出改良Widman瓣,是目前最常用的牙周手术方法。改良Widman瓣不作骨修整，原位复位缝合覆盖邻面牙间骨组织，目的是通过彻底切除袋内壁上皮或炎性组织，使牙周袋变浅从而控制牙周炎进展。改良Widman瓣的适应证是经过基础治疗后探诊深度(probingdepth,PD)4mm伴探诊出血或PD5mm但不需要做骨成形者5。其优点主要是利于牙龈愈合，可以有效降低PD,且术后牙龈退缩较少。手术的关键在于切口设计(图IA),改良Widman瓣一般于尽量靠近龈缘的位置作内斜切口直达骨面，去除切口冠方的袋内壁上皮和炎性组织。操作中翻瓣区域局限至牙槽崎顶处，一般不作骨修整，仅在骨外形妨碍龈瓣的复
4、位贴附时进行修整。彻底清创后，龈瓣复位应尽量覆盖邻面的牙槽骨以减少骨吸收。龈瓣复位缝合过程中注意出针点应从组织截面穿出而非穿透组织全层，尽量避免因进针过深穿透全层组织导致组织边缘内陷或出现邻间乳头区域瓣太短，无法形成无张力对位缝合7。注：伤亡色ii代衰一；立色Kmu三；日色环代表牙国；国际切匚；5%等于加复M囱：色区域代裹班回图1多种牙周翻瓣技术的瓣切口示意图A:改良Widman瓣；B:龈乳头保存技术（PPT）;C:改良龈乳头保存技术（MPPT）;D:简化龈乳头保存瓣（SPPF）;E:龈乳头放大瓣（PAF）,a、b、c相同字母区域应进行对位缝合；F:鲸尾瓣；G:微创外科技术（MIST）;H:微
5、创外科技术（MIST）,切口范围可根据骨缺损范围向远端延伸；I：改良微创外科技术（M-MIST）；J:单侧瓣入路（SFA）;K:全龈乳头保存技术（EPP）；L:EPPz在邻牙间隙过窄时可延长切口；M:M-VISTA,改良前庭切口骨膜下隧道入路；N:无龈乳头切口外科入路（NIPSA）2 .龈乳头保存技术（papillapreservationtechnique,PPT）:传统的牙周翻瓣术中，针对有利于再生的骨缺损类型常需要进行牙周再生手术，初期无张力创口关闭和良好的菌斑控制是手术成功和长期稳定的关键。但改良Widman瓣常产生龈乳头凹陷的问题，增加了菌斑控制的难度。1985年，Takei提出了P
6、PT,其主要特点是在舌腭侧距离龈乳头顶端至少5mm处作半月形切口连接两侧邻牙的轴角，再通过向唇颊侧翻瓣的方式保存龈乳头（图IB）。PPT适用于植骨术、引导性组织再生术，或者为了前牙的美观需要而保存龈乳头者。PPT的优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并可减少术后龈乳头退缩，有利于美观。但当过量植骨盖膜时，PPT则很难实现创口关闭，因此，目前临床应用较少。PPT手术的关键在于舌腭侧连接邻牙舌腭侧中点的半月形切口应在距离牙龈缘至少5mm,且距离骨缺损边缘外3mm处，该切口应垂直软组织表面切入，保证邻间龈乳头组织可完整翻至颊侧（图IB）。在龈乳头翻起至唇颊侧后，注意刮除瓣两侧的上皮衬
7、里和多余的肉芽组织，修剪瓣下方的炎症组织，并保持至少2mm的瓣厚度。手术缝合建议采用交叉外褥式缝合关闭创口，缝线的交叉部位应位于龈乳头瓣上方。为方便手术操作，可在穿线后再放置植入物，最后收紧打结。3 .改良龈乳头保存技术（modifiedpapillapreservationtechnique,MPPT）:当需要过量植骨时，腭侧瓣难以进行减张和冠向复位，通过PPT技术获得邻间隙的初期创口无张力关闭和维持较困难。为此，1995年Cortellini等8提出了MPPTz其主要特点是将腭侧半月形切口改良为唇颊侧切口（图IC）。MPPT的适应证与PPT类似，主要用于牙槽崎顶区域宽度2mm龈乳头的保存，
8、通常应用于前牙和前磨牙区域14】。MPPT的优势是若存在骨植入物和屏障膜时，可更好地实现创口的初期无张力关闭。手术的关键在于通过唇颊侧龈乳头基底部进行轻度内斜切口切断龈乳头，再通过沟内切口向两侧延伸，将牙槽崎顶上方的龈乳头通过水平切口分离后一并翻至腭侧，形成连接于腭侧瓣的活动的龈乳头。在清创植入材料后，建议采用交叉水平内褥式和垂直内褥式缝合，无张力关闭创口。交叉水平内褥式缝合中注意进出针点位于膜龈联合冠方的角化龈和腭侧瓣的基部，缝线在龈乳头瓣下方交叉压膜减张；垂直内褥式缝合用于缝合颊侧瓣边缘和龈乳头游离端从而实现无张力创口关闭18】。4 .简化龈乳头保存瓣（simplifiedpapillap
9、reservationflap,SPPF）:MPPT在邻间隙较宽（2mm）时（如前牙和前磨牙区域）临床效果较成功，但MPPT对于窄的邻间隙（2mm）和后牙的邻间隙技术要求高,并且临床成功率低。为此，1999年Cortellini等191进一步提出了SPPF,其主要特点是将MPPT的唇颊侧切口改良为更偏向邻间隙的斜切口（图1D）。SPPF的适应证主要用于牙槽崎顶区域宽度2mm龈乳头的保存，通常多应用于后牙区域14】。其优势在于在方便将龈乳头通过窄牙间隙完整的翻到腭侧，有利于获得并保持邻间隙的瓣的初期无张力关闭，避免或限制无支撑性的膜塌陷入骨缺损9】。手术的关键在于龈乳头唇颊侧基部的内斜切口的位置
10、应更偏向邻间隙（图IE）。龈乳头内斜切口平行于牙体长轴的方向，自骨缺损侧牙的唇轴线角切割至邻牙接触点下方区域，切线应避开骨缺损；再经沟内切口向两侧延伸，通过牙槽崎顶水平切口离断龈乳头与牙槽崎顶的连接，进而辅以腭侧沟内切口，将龈乳头翻至舌腭侧，形成带龈乳头的舌腭侧全厚瓣（图2）。盖膜范围需要覆盖至骨缺损外23mm区域。建议采用水平内褥式缝合和单纯间断缝合。水平内褥式缝合的进针点位于伴骨缺损牙齿的唇腭侧中央区域从而避免压迫缺损区域造成局部塌陷9。图2改良龈乳头保存技术（MPPT）和简化龈乳头保存瓣（SPPF）用于牙周翻瓣的手术过程A:术前手术区域颊面观；B:术中颊侧瓣；C:缝合关闭创口颊面观；D:
11、术前手术区域舌面观；E:术中舌侧瓣，右侧矩形龈乳头采用MPPT,左侧2个三角形龈乳头采用SPPF;F:缝合关闭创口舌面观5 .龈乳头放大瓣（papillaamplificationflap,PAF）:在一些情况下，MPPT和SPPF不能保持并将龈乳头翻至腭侧。例如，在较窄的邻间隙伴有邻牙扭转移位时，可能存在龈乳头凹坑区域缺乏连接颊舌侧龈乳头组织，需要破坏颊舌侧龈乳头的连续性才能实现足够的骨缺损入路。为此，2005年Zucchelli和Sanctis【】。】提出PAF,其主要通过改良龈乳头切口的设计实现冠向复位（图IE）,从而达到邻间区龈乳头的完全对位缝合。PAF的适应证是龈乳头区域存在不利型缺
12、损，如缺乏连接唇颊侧和舌腭侧的龈乳头峡部、邻牙扭转或异位导致邻间隙狭窄或与骨缺损相关的非连续一致的软组织形态11。】。手术的关键在于全厚切除骨缺损区邻牙唇颊侧的部分牙龈缘，同时在龈乳头区翻半厚瓣，从而创造一个可以冠向复位的新牙龈轮廓，在去除残余龈乳头的上皮并进行前庭黏膜下减张后，通过将瓣边缘对位缝合，从而实现冠向复位和加长龈乳头的颊舌侧对位缝合。需要注意的是，盖膜范围应至缺损外23mm的骨面或邻牙。最终可采用水平内褥式缝合和单纯间断缝合关闭创口。6 .鲸尾瓣（whalerstailtechnique）:从解剖学角度分析，在骨缺损相关的龈乳头作切口，尤其骨缺损较宽大时，可能因缺乏来源于牙周膜和牙
13、槽骨的血供导致伤口关闭失败。为此，2009年BianChi和BaSSettici】提出了鲸尾瓣，在中切牙唇侧设计一个类似鲸鱼尾状的瓣，通过宽大的牙缝翻至腭侧，从而实现对骨缺损区域的暴露，利于清创和再生。鲸尾瓣的适应证是美学区存在2mm的牙间缝隙且龈乳头下存在孤立的宽大骨内缺损，常用于上颌中切牙之间I。手术的关键在于应在唇颊侧骨缺损外至少3mm外作横行和纵行切口形成鲸尾样瓣的轮廓（图IF）,将翻起的瓣通过宽大的牙缝翻至腭侧，保证瓣与腭侧组织的连续性；在清创置入植入物后可采用单纯间断缝合进行原位复位1I】，127 .微创外科技术（minimallyinvasivesurgicaltechnique
14、,MIST）:孤立的骨内缺损一般不需要大范围翻瓣，并且牙周再生并非必需使用屏障膜。手术显微镜和显微手术器械的推广应用可进一步限制翻瓣区域，从而减小手术损伤、增强瓣的稳定性和改善患者感受。因此，2007年Cortellini和Tonetti玲提出了MIST,主要通过使用显微器械辅助严格限制翻瓣区域至骨缺损外12mmoMIST的适应证是孤立的牙邻面三壁骨袋或二壁骨袋且骨内缺损深度3mm5,i3o手术的关键在于严格限制翻瓣区域，采用沟内切口以保存牙龈的宽度和高度，对三壁骨袋缺损切口应局限于邻牙轴角处（图IG）,对二壁骨缺损切口可继续扩展1个牙位（图IH）,龈乳头区域根据邻间隙的宽度采用MPPT或SP
15、PF切开,颊腭侧均进行翻瓣,翻瓣区域局限于仅暴露骨缺损周围12mm的骨崎顶，如果瓣张力过大，可辅助采用垂直切口减张，但翻瓣范围一定限制在附着龈内。MlST常需结合釉基质蛋白衍生物(enamelmatrixderivative,EMD)使用，但不适合盖屏障膜。龈乳头区域根据采用的MPPT或SPPF切口选择相应的缝合方式关闭创口；如有辅助垂直切口，可采用单纯间断缝合关闭创口115,16。8 .改良MIST(modifiedMIST,M-MIST):MIST和EMD联合使用的临床效果良好，为进一步缩小翻瓣区域提供了良好的基础。为了最小化牙间组织塌陷的倾向，进一步增强伤口和软组织的稳定性，2009年C
16、OrteIlini和TOnetti进一步提出了M-MISTz在骨缺损龈乳头的颊侧作切口，仅翻唇颊侧小瓣，不作舌腭侧切口，不翻龈乳头(图II)。M-MIST的适应证是孤立的牙邻面二壁或三壁骨袋,骨内缺损深度3mm,可以通过唇颊侧入路完成清创者5,O。手术的关键在于根据邻间隙宽度采用MPPT或SPPF在骨缺损龈乳头的颊侧作切口(图II),翻开唇颊侧瓣范围仅局限于暴露骨缺损周围12mm的骨崎顶，通过显微刀片水平切至骨袋腭侧骨板，切断龈乳头与下方骨缺损内软组织的连接，通过显微器械清理骨缺损内的肉芽组织，注意操作中不要破坏舌腭侧龈乳头与邻牙的连接。采用EMD处理根面后，采用改良内褥式缝合关闭创口。进出针点唇颊侧采用水平褥式、舌腭侧采用垂直褥式排布，褥式缝合完成后，将针穿过舌腭侧暴露在外的线环并打结，实现创口的严密关闭0,18o但该设计不适合盖屏障膜。9 .单侧瓣入路(single
