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1、2023老年人心力衰竭的容量管理心力衰竭(heartfailure,HF)是各类心血管疾病发展的终末阶段,主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留，这种疾病好发于老年人。近年来，我国正处于老龄化社会，老年人成为心力衰竭的主要发病人群，其发病率、病死率高，尽管治疗心力衰竭的手段不断完善，但它仍是目前死亡的主要原因。对于老年人来说，由于自身机体功能的衰退，很容易发生心功能不全，导致容量负荷过重、全身组织灌注不足等，而容量超负荷和肺淤血症状是老年HF患者住院的主要原因，制定合理的容量管理方案已经成为老年HF治疗的关键一环。老年HF患者的容量管理是指保证心输出量基础上获得最低肺动脉楔压，保证容量充足的基
2、础上尽量减轻心脏前负荷，使之达到液体负平衡状态，以改善患者预后、降低再入院率及提高生活质量。相对于其他HF患者的治疗措施，对老年HF患者的容量管理要更为重要及严格，如何简单有效评估及实施容量管理已成为临床主要关注点。01心力衰竭的病因1 .心肌病变包括原发性心肌损害（老年人常见的如冠状动脉疾病导致的缺血性心肌损害等）和继发性心肌损害（老年人常见的如甲状腺功能亢进或功能减退、糖尿病等内分泌代谢性疾病、系统性浸润性疾病和心脏毒性药物等）。2 .心脏负荷过度后负荷过度：高血压、肺动脉高压、肺栓塞及肺阻塞性疾病等。前负荷过度：瓣膜关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进、动静脉屡、脚气性心脏病等。02老年患
3、者的HF特点1 .老年慢性心衰并发症多、有较长的心功能不全史，且更易发生慢性HF急性失代偿情况。2 .HF是一种增龄性心脏病，其病因明确、程度重、症状及体征不典型、多伴严重并发症、预后差、病死率及致残率较高。3 .老年人出院后常擅自停药或不规则服药而转为难治性心衰。老年(60岁)HF患者多为射血分数保留的心力衰竭(HFPEF),其左室射血分数50%,主要治疗措施是缓解水钠潴留，使患者保持在等容量水平，而在HF急性发作时维持负平衡。心衰临床表现03治疗原则老年HF患者失代偿时的立即目标是判断及纠正血流动力学情况，强调及时治疗。对老年HF患者治疗原则是充分清除机体内过剩的体液，同时避免神经内分泌系
4、统过度激活。临床上多从出入量管理.药物治疗及血液超滤等方面来稳定其血流动力学，从而降低心脏前后负荷。1.出入量管理临床上多采用综合评估诊断容量超负荷，如有无近期体重增加、尿少、水肿、三fl(brainnatriureticpeptide,BNP)升高等。住院期间对老年HF患者每天应实时记录及动态观察体重.记录24小时尿量.血压、水肿及气促情况.肺部啰音.颈静脉压.皮肤灌注.BNP.记录饮食，还可测中心静脉压(CVP)肺毛细血管楔国PCWP).脉搏等，严格指导出入量管理。各指标意义如下：(1)据体重变化调整出入量：如体重3天内突然增加大于2kg则须增加出量及限制入量。(2)24小时尿量：注意有无
5、短期内尿量减少，入量大于出量的情况，老年慢性HF患者应保持尿量约2Ld,老年急性HF保持尿量约35Ld(3)血压：反映患者的容量状况，鉴别容量充足与否，如利尿剂有无过度使用、出入量有无出超、皮肤有无干燥、有无口干等。当血压升高时控制入量和增加出量后血压降低提示容量超负荷。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南指出对于HFpEF和持续性高血压的老年患者收缩压目标值应控制在13OmmHg以下。(4)水肿：评估容量超负荷程度。(5)血BNP:反映机体容量负荷状态。CVP12cmH2OxPCWP16cmH2O提示容量超负荷，并且能更准确反映机体容量状态。临床上常根据以上多种指标指导补液及利尿
6、，改善HF症状及体征。心衰病人日常监测表日期血压、心率俵理出入量管理7am-次日7am降乐药利尿药物备注：腿肿、气短、及钾个饮7水果尿手t重调祭调整低、BNPtnmlIg次J分mlmlKg_月一日月日一月一日一月一日-月-日月日月-日_月一日2 .控制液体摄入限制液体入量为预防容量负荷过重的基础。液体出入量要以维持体重、水肿症状减轻等为基础。对老年人应尽量少输或不输氯化钠溶液，以免水钠潴留，加重HF症状。(1)对伴有体液潴留者应严格限制饮水量和补液速度，限制钠摄入2gd。(2)严重肺水肿者，出入量负平衡可12Ld,甚至可达35Ld,35天后，若BNPx液体潴留症状明显好转应减少水负平衡，逐步过
7、度到出入量大致持平，同时限制钠摄入小于2gdo(3)未出现明显低血容量者，液体入量每天要少于15L,不多于2Lo血钠13OmmOI/L时每天液体摄入量应2L.严重HF患者每天液体摄入应小于1.52.0L,轻中度HF患者常规无需限液。(6)美国纽约心脏病协会(NYHA)I11IV级老年HF患者要限制钠摄入3gd,使用利尿剂者，可放宽。临床上要根据实际出入量、体重变化及临床表现等情况实行个体化方案。3 .利尿剂利尿剂是能减少HF患者水钠潴留的药物，老年慢性HF患者若存在液体潴留或老年急性HF发作时，推荐使用利尿剂。老年人对体液急剧变化的代偿和适应能力较差，大量利尿剂使用后易导致体位性低血压，故老年
8、人用药应减少初始剂量，并根据患者出入量、体重变化情况缓慢的增加剂量。老年慢性HF患者应选择中等强度的利尿剂(氢氯嘎嗪、氨苯蝶咤、螺内酯)，小剂量、缓慢间断给药，而急性左心力衰竭及有明显水钠潴留者或严重HF时应临时使用伴利尿剂以减轻心脏前负荷。利尿剂包括伴利尿剂、睡嗪类利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、保钾性利尿剂。4 .血管扩张剂血管扩张剂可减轻心脏负荷。高龄患者使用时易引起低血压，作为初始治疗时要从小剂量开始，逐渐加量，并根据血压情况随时调整用量。包括重组人脑利钠肽、硝酸酯类和硝普钠等。硝酸酯类药物静脉泵入起始剂量为510gmin,最大剂量200gmin;硝普钠适用于后负荷增加、严重HF以及肺淤血或
9、肺水肿患者，静脉泵入起始剂量为0.3g(kgmin),最大剂量可达1Og(kgmin)重组人脑利钠肽(蔡西立肽)能够快速改善急性失代偿性HF患者血流动力学及PCWP,治疗效果比硝酸酯类药物好。且对血压、心率及心律影响小，没有发现症状性低血压及其他的严重不良反应。当收缩压10OmmHg且上述利尿剂效果不佳时可加用重组人脑利钠肽。5 .血管紧张素转化酶抑制剂类药物ACEI类药物是改善老年慢性HF患者症状及预后的重要药物，可降低心脏前后负荷，并与利尿剂协同发挥作用。适用于老年顽固性慢性HF或伴高血压者，对利尿剂、血管扩张剂无效的老年慢性HF患者，应尽早从小剂量开始使用，一般每隔两周增加一倍，直至达目
10、标剂量，调整到合适剂量后终身维持用药。最新2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南提出对于HFpEF三,血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂(ARNI)对肾小球滤过率的保护作用优于ACEI或ARB并且可减少HFREF患者的死亡和再入院率。因此ARNI类药物是老年HF患者治疗的福音。6 .血液超滤血液超滤对减轻容量负荷有独特优势，它可安全有效地清除老年HF患者体内多余液体，排出更多钠，且不引起电解质紊乱，不激活神经内分泌系统，并对部分利尿剂抵抗患者有很好的效果，是快速减轻HF患者容量超负荷的一种可选择方法。超滤治疗期间不推荐同时使用伴利尿剂，结束后可根据实际状况选择利尿剂。连续使用超滤时应
11、避免出现内环境的紊乱,并注意热量及蛋白的丢失。小结综上所述,在临床实际工作中，老年HF患者治疗成功的关键是实现容量目标管理。对老年HF患者的容量进行规范管理,并构建规范的评估流程,掌握导致容量负荷过重的机制，应用各种治疗措施(出入量管理、利尿、药物治疗及血液超滤)保证容量平衡是老年HF患者容量管理的目标。为了实现这一目标，仍需不断认识及加强对老年HF患者液体的管理及改善预后等综合治疗。参考文献：川杨东慧,余惠珍.老年心力衰竭患者的容量管理J创伤与急诊电子杂志,2017,5(04):212-215.2张秀锦,刘宏斌.老年人心力衰竭的容量管理要点J.中华老年心脑血管病杂志,2022,24(06):659-661.3McDonaghTAzMetraM,AdamoMzetal.2021ESCguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureJ.EurHeartJ,2021,42(36):3599-3726.4李艳君老年心衰患者的个体化容量管理效果研究D.西安医学院2020.
