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1、急危重症患者支气管镜检查配合技术规范【名词定义】支气管镜检查是对上呼吸道及部分下呼吸道进行的可视化侵入性检查，可用于诊断和明确气道与肺部的炎性、感染性及恶性病变的位置与范围。由受过培训或训练的医师进行操作，并由受过培训或训练的医疗专业人员进行辅助。【适应证】1.不明原因的慢性咳嗽、咯血或痰中带血、局限性哮鸣音。2 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。3 .X线胸片和（或）CT检查提示肺部异常改变。4 .肺或支气管感染性疾病的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行培养等。5 .机械通气时气道管理。6诊断气管食管痿、气道狭窄和气管内新生物。【禁忌证】1.严重心、肺功能不全，严
2、重呼吸衰竭，心绞痛或急性心肌梗死，未控制的高血压及心律失常患者。2 .出凝血机制障碍或者长期应用华法林等抗凝药物者。3 .哮喘急性发作者。4 .主动脉瘤有破裂危险者。注：以上均为相对禁忌证，若情况紧急，须由上级主管医师做出风险-效益评价。【目的】1.解决气管插管或气管切开套管相关问题。引导困难气管插管和调整气管插管位置。2 .解除可疑分泌物或黏液栓造成叶或段性肺不张。3 .获取下呼吸道分泌物、肺泡灌洗和活检标本以进行病原学、细胞学和组织学检查。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：美国呼吸治疗学会2007年发布的AARC临床操作指南纤支镜辅助-2007，2016年支气管镜在急危重症临床应用
3、专家共识组发表的支气管镜在急危重症临床应用的专家共识，中华医学会呼吸病学分会发布的诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）以及呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）。参考的指南、共识及规范等对气管镜的辅助、适应证、禁忌证和相关规范做了相关的描述。4 .本规范操作部分主要依据：参考由王辰主编，人民卫生出版社于2010年7月出版的呼吸治疗教程，该教程对有创机械通气患者气管镜检查的辅助，包括准备、协作、配合及观察等进行了阐述，并规范化了气管镜的操作步骤，为临床工作提供了参考。【准备】1.用物准备：医嘱单、气管镜、光源、负压吸引装置、药物（镇静剂、生理盐水、2%利多卡因和支气管扩张剂等）、三通接
4、头、医用润滑油、无菌中单、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、IOml注射器、20ml注射器、痰液收集器等，检查用物的有效期，物品处于备用状态。5 .环境准备：病室安静、整洁，光线充足，适宜操作,关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。6 .护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩。7 .患者准备：向患者和/或家属解释和讲解支气管镜检查的必要性和操作的风险性，签署知情同意书。【操作流程】1.素质准备服装整洁2.洗手七步洗手法正确洗手3物品准备医嘱单、气管镜、光源、负压吸引装置、药物（镇静剂、生理盐水、2%利多卡因和支气管扩张剂等）、三通接头、医用润滑油、无菌中单、无菌手套、无菌治疗碗、无菌纱布、
5、IOnd注射器、20ml注射器、痰液收集器等4,解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份进行确认（腕带、反问式）5操作前准备经肠内营养患者遵嘱停止管饲，回抽胃液或连接胃肠减压器；检查前15分钟将FiO2调至1.0；为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂6 .体位及人工气道准备若无禁忌将患者置于平卧位,撤掉床头床档；充分吸引口腔、鼻腔及气囊上分泌物7 ,术者准备操作者和助手戴口罩，穿无菌手术衣、戴无菌手套8 .最大无菌屏障协助操作者铺无菌大单，将无菌物品准备至无菌区域内。抽取利多卡因以备用，治疗碗内倒入生理盐水9 .牙垫保护气管插管气管插管患者，应用材质较硬的牙垫置于上下门牙之间，
6、防止患者咬管，损坏气管镜10 .消毒三通接头开口处/更换新的三通接头75%酒精棉签消毒三通接头开口处，如三通接头有分泌物污染，可更换新的三通接头，严格无菌操作11 .局部麻醉遵嘱予以利多卡因气道内注入，进行肺部局部麻醉12 .连接气管镜协助操作者将气管镜与光源连接，连接并打开图像显示系统，连接负压吸引，调节负压一300mmHg13 .调节呼吸机模式及参数1 .呼吸机模式调为容量控制/压力控制2 .根据患者病情调节参数：将PEEP调至OCmH20调节气道压力报警限至40CmH20适当上调呼吸频率、下调潮气量报警14,气管镜进入气道助手固定人工气道，润滑气管镜前端，轻柔将气管镜经三通接头开口处进入
7、气道15 .协助操作者吸引痰液气管镜进入气道轻柔迅速，协助操作者留取相关化验，肺泡灌洗等操作，每次操作不宜超过10分钟16 .观察操作过程中观察患者生命体征变化，呼吸机报警及吸引出的气道分泌物的变化，及时汇报，及时处理17,使用后气管镜处理操作结束，对气管镜进行处理,包括以下步骤：预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒备用；有条件者可送消毒供应中心进行灭菌等处理18 .擦拭操作台用75%酒精纱布擦拭操作台19 .调节呼吸机调节呼吸机至操作前模式，观察潮气量、呼吸频率变化20 .整理床单位无禁忌情况下抬高床头30。，患者肢体处于功能位。固定呼吸机管路21 .医嘱处理在相应医嘱单/执行单操作者签名、签执行
8、时间22 .标本处理核对医嘱和检验单条码，对留取的检验标本分类粘贴，马上送检23 .记录记录气管镜检查结果，结合患者影像学，指导临床护理工作【注意事项】1.经胃管给予肠内营养者，检查前将胃内容物抽吸干净或连接胃肠减压器，以防患者发生呕吐造成误吸。2 .为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常静脉使用丙泊酚，表面麻醉使用利多卡因，并时刻监测患者的镇静效果，及时反馈。3 严格无菌操作。4 .检查中动态监测患者生命体征，若发生氧合下降（Sp02V90%）、心律失常、心率增快（120次/分或改变30%）.血压升高（18OmmHg或改变30%）或呼吸频率增快（30次/分或改变30%）等，
9、应暂停检查，待患者稳定后在评估是否继续。5 操作中给予较高的吸入氧浓度，但需将潮气量和呼气末正压降低，避免压力损伤。6 .检查后若患者有胸闷症状或持续低氧血症，应立即进行胸部影像学检查，排除气胸发生。【前沿进展】1.辅助人员的要求：气管镜助手应是经过系统的培训医护人员或呼吸治疗师，培训包括气管镜的使用、清洗、消毒及灭菌，相关装备的维护和保养；检验标本的取出和分类;密切监测患者血氧饱和度，心电监护，以及机械通气参数的变化，及时发现患者病情变化。2镇静效果观察：除非存在禁忌证，接受检查患者都应给予适当镇静。(1)镇静管理可由操作者完成，助手在检查过程应密切观察、动态评估，配合正确给予静脉镇静药或进
10、行局部麻醉。(2)镇静过程中应使患者能保持自主呼吸和咳嗽能力，血流动力学稳定，最大限度地减少并发症的发生。3 .术中呼吸机参数的调节及观察：根据患者病情，监测检查过程中呼吸机参数的变化。(1)停用PEEP和提高吸氧浓度：气管镜进入人工气道后气道压力将明显升高，检查时将PEEP降为OCnIH20,以防气压伤发生。在检查前提高吸氧浓度可增加机体内的氧贮备,在整个检查过程维持纯氧吸入；危重患者在检查后氧分压会一般会下降3060mmHg,故检查后不宜立即恢复原吸氧浓度,应根据监测的SpO2和氧分压的变化进行调节。(2)呼吸机模式的变化：压力控制模式能够有效防止气压伤的发生；容量控制可以更好地保障患者的通气，但需要设置合理的气道峰压的报警限，根据患者情况调节合适的模式。4 .并发症的观察与处理：ICU中在充分准备的情况下气管镜是一项相对安全的检查，但应预防并发症发生，如低氧血症、血压波动、心律失常、出血、发热、恶心呕吐、肺炎、误吸、气胸等。(I)检查过程中，助手负责持续监测患者情况。气管镜操作刺激气道会造成血压升高、心律失常等；镇静过深可造成血压降低；检查中常见并发症为出血，如发生出血配合操作者进行正确给药进行止血治疗。(2)检查结束后，在机械通气条件下进行肺活检气胸的发生率可达10%,在检查后应注意观察是否出现气压伤及出血情况，必要时复查胸片。
