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1、急危重症患者超声引导的鼻肠管置管技术规范【名词定义】超声引导的鼻肠管置管术是指在超声引导下将鼻肠管经鼻腔置入十二指肠或空肠上端的一种方法。【适应证】1.各种经胃喂养禁忌的患者：胃瘫、急性胰腺炎等。2,有反流或高误吸风险的患者：俯卧位等。【禁忌证】1.近期消化道手术者。2 .气管食管痿者。3 .颅底骨折者。4 .消化道出血者或有出血倾向者。5 ,肠道吸收障碍者。6 .肠梗阻者。7 .急腹症者。8 .其他胃肠道结构改变者等。【目的】1 .超声引导下的鼻肠管置管可以在可视下观察鼻肠管导管头端的位置，提高置管成功率。2 .为不能进行胃喂养的患者提供营养支持，减少喂养不耐受引起的喂养中断。3 .床旁超声
2、的应用，可避免危重患者外出置管的风险,减少射线损伤。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2018年对危重症营养支持治疗指南进行了更新。该指南对于肠内营养的途径选择提出明确标准，为临床喂养途径的选择提供了依据。2 .本规范操作部分主要依据：2017年2月出版的重症超声，该书由来自全国16余家医院的重症超声领域的权威专家，参照国内外相关指南、共识及重要文献，经过多次讨论和修改后形成的重症超声指导用书，第一次规范了超声引导下的鼻肠管置管操作方法，提高了置管成功率。中国重症超声研究组发布的2018版重症超声临床应用技术规范,将胃肠超声的标准操作切面做出了规范，并
3、将超声引导下鼻肠管纳入培训体系课程。【准备】1.用物准备：医嘱单、鼻空肠营养管1根、超声机、耦合剂、听诊器、负压吸引器备用、50ml空针1个、50Ond灭菌注射用水1瓶、无菌手套、胶布、导管标签、洗手液、手电筒，检查用物的有效期，物品处于备用状态。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗(或窗帘)，请无关人员回避，保护患者隐私。4 .医生准备：负责床旁超声检查，医护共同确认超声征象变化。5 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩，负责放置鼻肠管。6 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作，必要时给予镇静。【操作流程】1.素质准备医护配合，医生负责床旁超声引导，护士负责置管，衣帽整洁
4、7 .评估检查患者鼻腔，有无鼻腔置管禁忌8 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手，戴帽子口罩9 .物品准备医嘱单、鼻空肠营养管1根、超声机、耦合剂、手电筒、听诊器、负压吸引器备用、50ml空针1个、50OnII灭菌注射用水1瓶、无菌手套、胶布、导管标签、洗手液10 解释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认(腕带、反问式)11 胃肠道准备无禁忌置管前15分钟遵医嘱给予甲氧氯普胺IOnII肌内注射12 体位准备病情允许取协助患者取右侧卧位，(3045),有胃管者行胃肠减压，减少胃肠胀气13 清洁鼻腔用棉签蘸水清洁双侧鼻腔，选定置管侧鼻9 .润滑鼻肠管戴无菌手套，灭菌用水润滑导管10 .食管超声医生
5、应用高频线振超声探头在患者颈部甲状腺水平横切显示食管图像，食管、气管、颈动脉三者呈倒三角形IL鼻肠管置食管鼻肠管弧形插入患者鼻腔，缓慢插入。鼻肠管下至1520cm时嘱患者做吞咽动作，意识不清者可刺激咽部，患者吞咽时迅速将导管置入食管。鼻肠管下至2025CnI时注入IonIl空气，食管动态超声可见食道充气征，静态图像可见双轨征12 .胃窦横切面凸振探头纵向置于剑突下的正中线，探头标记点指向头部，超声探查胃窦，获取胃窦横切面图像13 .胃窦纵切面探头逆时针旋转90。以获取胃窦纵切面图像，观察胃窦充盈情况14 .胃窦渐进式注水试验鼻肠管下至5060CnI时，注入20ml空气，听诊有气过水声，确认进入
6、胃腔。胃体超声检查可见双轨征，注水试验可见云雾征。鼻肠管注入6070cm时，导管末端位置靠近胃窦，缓慢推进，鼻肠管每推进5cm,可注水IOml,判断鼻肠管走向，在胃窦纵切面观察云雾征的位置、大小、方向、延时情况15 .鼻肠管至幽门云雾征在患者左侧出现并向右扩散时，超声提示鼻肠管尖端到达胃窦，缓慢匀速推送鼻肠管（12cm每次），感知阻力的大小，云雾征在患者右侧出现并向左侧扩散，提示导管通过幽门16 .鼻肠管至十二指肠鼻肠管下至8090Cm时，云雾征出现时间比注射时间延迟、云雾征逐渐减少或消失，提示鼻肠管置入十二指肠，导管深度IlOCnI时可到达空肠17 .拍X线片L胶布初步固定，防止导管脱出2.
7、床旁拍X线片确定鼻肠管尖端位置18 .撤导丝注入20ml灭菌用水后缓慢撤离导丝后脱手套。双重固定鼻导管，导管标识标记置管时间及深度19 .观察宣教告知患者鼻肠管的重要性，交代注意事项，妥善安置患者20 .医嘱处理打钩，签名签时间21 .记录在护理记录单上记录鼻肠管留置时间、深度、患者反应【注意事项】1.护士置管应动作熟练、轻柔，遇阻力分析原因，避免暴力置管。2.置管过程中患者出现呛咳、紫缙立即拔出，休息片刻再行置管。3,置管过程中观察生命体征变化，关注患者主诉。4 .置管过程中多次注气、注水，易引起患者腹胀，注水大于20OmI时给予胃肠减压。5 .超声引导医生必须通过中国重症超声研究组规范化培
8、训并取得合格证书。6 .X线检查是判断鼻肠管位置的金标准，导管尖端置入十二指肠升部或空场，提示置管成功。7,鼻肠管给予双重固定，防止脱管。【前沿进展】1.欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2018年版危重症营养支持治疗指南提出鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径，但是对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药物无效的患者，建议行幽门后喂养；对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养，多采用空肠置管。1 鼻肠管的选择：推荐带导丝的亲水材料导管，灭菌用水浸润后可减少与鼻腔的摩擦，减轻患者痛苦。2 促进胃肠蠕动：无禁忌置管前15分钟，给予甲氧氯普胺IOmg肌内注射。4 .国内相关文献报道：渐进式胃窦注水法有助于动态引导鼻肠管置入，为重症患者早期施行肠内营养提供途径；改良式胃内注气可增加鼻肠管留置成功率；十二指肠球部超声解剖定位可快速判断鼻肠管尖端位置。5 .超声引导下的鼻肠管置管医护配合完成，目前国内文献报道为医生负责床旁超声检查，护士负责置管，医护共同分析超声图像。6 .中国重症超声研究组规范化超声培训体系日趋完善,床旁超声引导下置鼻肠管在医护培训板块均设有培训课程。
