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1、手外科拇指再造患者的围手术期康复指导(一)拇指再造基础知识世界上第一例拇指再造是谁完成的？世界上的第一例第二足趾游离移植再造拇指手术，是由上海华山医院的杨东岳、顾玉东两位医生于1966年成功完成。拇指再造手术可使缺失的拇指重建和改善残手的功能。何为拇指再造？拇指再造是指拇指伤残或缺损后，应用显微外科技术,通过血管、神经、肌腱和骨骼的结合等方法，将自身的足趾直接移位或移植到手部拇指的缺损部位，从而达到改造拇指外形及功能的手术方式，称之为拇指再造。拇指缺损的分度？(1) I度缺损手指末节部分的缺损。(2) 11度缺损远侧指间关节处的缺损。(3) III度缺损手指中节部的缺损。(4) IV度缺损手指
2、近侧指间关节的缺损。(5) V度缺损手指近节部分的缺损。(6) V度缺损手指掌指关节处的缺损。(7) Wn度缺损掌骨部分的缺损。拇指再造的目的？拇指的功能占手部整个功能的50%,拇指与其他手指的协调、配合是完成手部捏、握、抓、捻等功能的基本条件。若拇指缺失，则不仅影响手部的外观及功能，同时也容易导致患者产生心理障碍。而拇指再造术可使再造的拇指具有拇指的外形、感觉及触觉功能等，从而保证患者能从事正常的生活、工作，满足患者的生理、心理需求。拇指再造的适应证有哪些？(1)因外伤造成的拇指11I11度缺损伴虎口轻度挛缩的患者。(2)外伤伴第25指VVI度缺损，残指无条件完成对捏的患者。(3)单手或双手
3、腕部之前皮肤缺如的患者，本人的意愿要求拇指再造，无器质性疾病及活动性足癣的患者。拇指再造的手术方法有哪些？拇指再造手术临床可采用：虎口加深术、拇指残端提升加长术、皮管植骨再造拇指术、带血管神经蒂皮瓣移位加植骨拇指再造术。(一)拇指再造术术前健康指导拇指再造术前要做哪些术前检查和准备？(1)拇指再造患者术前需完善各项常规检查，如血、尿常规，出凝血时间，肝肾功能，血型，心电图，胸片等。(2)术前准备。需了解供区的血管状况，检查足背动脉是否存在，检查第一跖背动脉的类型；保护供、受区的血管，避免在供、受区进行静脉穿刺、抽血等破坏性的操作；术前连续三天对供、受区的皮肤用温水进行彻底的清洗及进行血管充盈训
4、练，禁止吸烟。拇指再造术术前饮食要求有哪些？拇指再造术术前可进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，多喝水。拇指再造术术前需要做哪些准备？(1) 了解供区的血管状况，检查足背动脉是否存在及第一跖背动脉的类型。(2)保护供、受区的血管，避免在供、受区进行静脉穿刺及抽血等破坏性操作。(3)术前3天进行血管充盈训练、床上排便、排尿训练。(4)术前3天对供、受区的皮肤用温水进行彻底的清洗，23次/天。特别要注意手部残端瘢痕沟凹的清洗，并指导患者对局部皮肤进行按摩。(5)饮食准备术前常规禁食8h,禁水4h。(6)皮肤准备根据手术的部位、手术方式进行手术区皮肤的准备。(7)禁止吸烟患者有吸
5、烟史的禁烟一周，并做好相关的血液凝固因子测定，为术后应用抗凝药物做好准备。(8)药物过敏试验。10拇指再造患者术前的心理特点有哪些？如何护理？1)拇指再造患者术前的心理特点紧张、焦虑、烦躁、担心手术效果。2)心理护理(1)主动巡视，及时沟通，讲解手术成功的病例，安慰并鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。(2)介绍疾病的相关知识，使其克服紧张、焦虑的心理，积极配合治疗。(三)拇指再造术术后健康指导拇指再造术术后病区环境有哪些要求？(1)病室环境干净、整洁，温湿度适宜，室温保持在253(TC,湿度为50%60%,定时给予通风换气，加强对患者的保暖，减少干扰，室内严禁吸烟，为患者创造良好的体息环境，促
6、进患者的舒适。(2)室内空气定期消毒，可用紫外线及空气消毒机消毒，12次/天。(3)室内地面、墙面用500mg/L含氯消毒剂喷雾消毒,床、桌椅等床单位用500mg/L含氯消毒剂擦拭，23次/天。拇指再造术术后的护理要点有哪些？(1)心理护理意外的严重创伤使患者的内心充满恐惧及焦虑，担心影响日后的正常生活。而且再造手指若不能存活，会给患者的身体、精神均带来负面影响，故与患者沟通时，应耐心向患者及其家属介绍手术方法、手术成功率、手术的可行性和术后恢复的可能性，介绍成功的病例，使其稳定情绪，树立战胜疾病的信心。并鼓励患者多看书、听音乐，放松心情，积极地配合治疗。(2) 一般护理保持病房的温湿度适宜，
7、安静舒适。患者绝对卧床1014天，床上大小便。(3)疼痛护理术后常规运用止痛药物进行治疗，认真听取患者的主诉，结合疼痛的部位、性质、原因、持续时间进行评估。指导患者放松心情，增强对疼痛的耐受程度，使患者保持心情愉快，保证有效、合理的睡眠。(4)再造拇指的血液循环观察术后严密观察并记录生命体征，再造拇指皮肤的颜色、温度、肿胀、毛细血管回流情况。(5)药物护理常规使用解痉药和抗凝药，如低分子右旋糖酎、罂粟碱等。(6)患肢的护理保持伤口敷料清洁、干燥，患肢以软枕垫高，高于心脏平面20。30。，以利于静脉血回流，避免患侧卧位，患肢受压，加强患肢保暖。(7)并发症护理动、静脉危象引起的血液循环障碍,是术
8、后最严重的并发症，如处理不及时或方法不恰当，将导致再造拇指坏死。(8)功能锻炼功能锻炼的目的是恢复再造拇指的肌力及关节活动度以及训练手部的对指等动作，从而恢复再造拇指的捏、握、抓、捻等功能。小儿拇指再造术术后的护理重点有哪些？(1) 一般护理术后为患儿创造良好的休息环境，尽量安排单间，减少干扰，室内严禁吸烟，室温保持在2530oC,湿度为50%60%,患儿绝对臣卜床10-14天，患肢软枕抬高，患肢制动、保暖。(2)药物的护理小儿用药严格遵照医嘱及体重使用，注意观察药物的作用及不良反应。(3)饮食护理指导患儿家属为患儿准备营养丰富、易消化的饮食，保证营养的供给，促进伤口愈合。(4)患肢的护理严密
9、观察再造拇指的血运情况，术后24h内每小时观察一次，24h后每2h观察并记录再造拇指的颜色、温度和毛细血管充盈时间，发现异常，请医生进行处理。(5)疼痛的护理年龄较小的患者不能准确地描述疼痛的程度、性质等，应仔细观察患者的面部表情、呼吸、体位、烦躁、哭闹等判断患者的疼痛情况，并及时给予处理。（6）指导患者家属对患儿进行主动及被动的屈伸、上举、外展等功能锻炼，以尽快恢复手部功能。拇指再造术术后体位需要注意什么？绝对卧床休息1014天，患肢制动、保暖。卧位时患肢软枕抬高，略高于心脏的位置2030,促进血液循环,减轻肿胀。严禁患侧卧位，防止再造或移植的血管受压、牵拉或扭曲。站立时将患肢悬吊于胸前，防
10、止下垂影响手指末端血运。拇指再造术术后饮食有何要求？术后需进食高蛋白、高维生素、高热量、多钙饮食，如牛奶、鸡蛋、排骨、瘦肉、虾皮等，促进钙质的吸收，以利于骨质增长。避免辛辣刺激性饮食，多进食新鲜蔬菜和水果。拇指再造术术后血运观察的目的是什么？预防伤口感染，及时发现动、静脉危象并处理。17拇指再造术术后并发症有哪些？如何处理？1）并发症（1）动静脉危象再造拇指若出现皮肤颜色紫红、暗红或暗紫，指腹张力增高，肿胀明显，毛细血管充盈时间缩短，小于Is,指端侧方切开后先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，则提示静脉血液回流不畅，静脉危象。再造拇指若出现皮肤颜色苍白或浅灰色，皮肤温度低于正常皮肤35,指腹弹
11、性差、瘪陷，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血，提示动脉危象。(2)移植感染。(3)移植足肿胀、变细或萎缩。2)处理发生动脉危象时应立即放低患肢，加强患肢保暖，并根据医嘱正确、合理地使用解痉、止痛药物，注意观察药物的疗效及不良反应，严密观察血液循环，若无好转应及时手术探查；发生静脉危象时应立即抬高患肢，促进回流，减轻患肢肿胀，应用解痉抗凝药物，观察药效，必要时小切口放血改善回流，同时密切观察患者的全身情况，若无好转及时行手术探查。移植足感染时应加强局部换药，根据细菌培养和药敏试验结果选择抗生素。术后抬高患肢,合理使用消肿药物，早期功能锻炼，预防移植足肿胀、变细或萎缩。拇指再造术术后使用烤灯
12、的目的及注意事项有哪些？拇指再造术术后使用烤灯是为了保证患者的患肢有良好的血液循环，避免血管的收缩、痉挛而影响血液循环。患肢一般使用60100W的烤灯照射，局部照射时间为710天，注意保持烤灯与照射部位的距离，一般相距4060Cnb以免引起灼伤。(四)拇指再造术术后康复指导拇指再造术术后开始功能锻炼的时间及原则是什么？拇指再造术术后第3周开始，进行再造拇指的主动屈伸活动，防止关节僵硬及肌腱粘连。有骨折的患者石膏固定4周后拆除石膏，即开始拇指的抓、捏、握、夹及拇指的外展、内收、被动对掌、对指等训练，术后8周开始进行锻炼幅度由小到大，次数由少到多，循序渐进、系统的功能锻炼。拇指再造术术后功能锻炼方
13、法有哪些？(1)早期进行再造拇指的被动按摩，由远端向近端运用按摩和捏揉的手法进行。可减少肌腱的粘连以及瘢痕的挛缩，预防肌肉萎缩。(2)术后第3周，当健合的肌腱初步愈合后，即可开始进行再造拇指的屈、伸运动。(3)拇指再造骨固定的患者，当术后46周拆除石膏固定后，即可进行被动的对掌、对指及拇指的内收、外展训练。(4)抗阻力运动用捏皮球的方法锻炼再造拇指和其他手指的屈伸、内收和对掌肌力。(5)作业训练在日常生活中使用再造的拇指写字、拿筷子、扣纽扣等，有意识地进行再造拇指的锻炼。(五)拇指再造患者出院后的健康指导拇指再造术后患者的出院指导有哪些？(1)饮食指导伤口愈合、骨折修复都与机体的营养状况密切相
14、关，为患者提供高蛋白、高维生素、高热量、富含纤维素及钙的食物，增强患者的体质，提高机体抵抗力，减少感染和并发症的发生，促进伤口组织生长修复、愈合及全身康复。(2)药物指导遵医嘱准确、合理用药，注意观察药物的作用及不良反应，严禁随意调整药物剂量。(3)功能锻炼指导术后第2周开始，锻炼移植足趾的活动，如伸、屈等，指导患者下床活动，首先自己沿床边或借助扶拐行走，慢慢地由他人扶行向自己独立行走过渡，23次/天，每次1530min,以患者自我感觉无明显疼痛为原则，行走的时间、距离和幅度逐渐延长、加大。术后第4周，对再造拇指的关节做轻微的主动活动，循序渐进，逐渐增加活动度。(4)患肢保护的指导患者在再造拇指的感觉功能未恢复前，注意保护患肢，严禁用患肢试水温，防止烫伤。寒冷季节加强患肢保暖，外出戴上全棉的保暖手套，或将再造拇指放置于胸前棉衣内，防止其冻伤。(5)定期复查根据患者的病情、治疗时间和功能锻炼方式，确定来医院的复查时间，以了解伤口的愈合情况，如有不适，及时复查。
