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1、肠外营养支持患者的健康指导何谓肠外营养？肠外营养(ParenteraInutrition,PN)是经静脉途径供应患者所需要的营养素，包括碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养需要，促进创伤愈合。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。肠外营养制剂有哪些？1)葡萄糖：是肠外营养的重要能量来源，最符合人体生理要求，可被所有器官所利用。常用葡萄糖制剂浓度为5%、10%和50%,可以提供机体代谢所需能量的50%70%。每天补充IoOg以上，可显著减少蛋白质分解。2)脂肪乳剂：是肠外营养的另一
2、重要能源。10%的脂肪乳剂为等渗，可经外周静脉输入,脂肪乳剂的最大用量为2g(kg4)。3)复方氨基酸：是肠外营养的理想氮源，它是由8种必需氨基酸和610种非必需氨基酸按人体合理模式配制而成的溶液，符合人体合成代谢的需要。它与葡萄糖同时输入后有节氮效应，可提供蛋白质合成所需的能量，并抑制糖异生。4)维生素：有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。5）微量元素复方注射制剂：含锌、铜、铁、碘、镒等多种微量元素。6）电解质：用于肠外营养的电解质溶液有很多，如复方氯化钠、10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等。值得强调的是，电解质补充不是一成不变的，需根据患者情况及血电解质监测
3、结果动态调整。如何配制全营养混合液？将肠外营养各营养素配制于营养袋即三升袋中，即为全营养混合液，又称全合一营养液。输注全营养混合液的优点是：同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪乳单位时间内输入量远低于单瓶输注量，可避免因脂肪乳输注过快导致的副作用。配制全营养混合液应在层流台或层流室进行。应严格遵守操作规程，执行无菌操作原则，把控每一个操作步骤，以最大程度保证溶液配制的质量，避免因配制不当、微生物污染而引起患者感染。配制营养液时应注意正确的配制顺序。通常步骤是：将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；
4、将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；先将葡萄糖、氨基酸混合加入三升袋中，最后将脂肪乳、维生素混合加入三升袋中。排气、轻轻摇动输液袋中的混合药物，以备使用。配制营养液时应注意：电解质对脂肪乳的稳定性是有一定影响的，不能直接加入脂肪乳中，以防发生脂肪乳分层、转相和凝聚，加人药物时应严格按照配制顺序，以最大程度保证乳剂的稳定性；钙剂和镁剂应先分别加入葡萄糖和氨基酸中，稀释、混合均匀、检查无沉淀后再加入脂肪乳。哪些情况下需行肠外营养？1）胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。2）胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除。小肠免疫系统疾病、肠缺血。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐C7
5、天）。重症急性胰腺炎。3）高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4）严重营养不良伴胃肠道功能障碍，无法耐受肠内营养者。5）大手术、创伤的围手术期：合理的营养支持可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持710天，预计大手术后57天胃肠道功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至患者能有充足的肠内营养或进食量。6）肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘦自愈。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿液的流量、控制感染、改善营养状况、提高治愈率、降低并发症和死亡率。7）炎性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎等。8）重要脏器功能不全：肝功能不全，心、
6、肺功能不全等。进行肠外营养的途径有哪些？肠外营养输注途径的选择取决于患者的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院患者最常选择短暂的经外周静脉穿刺中心静脉置管；非住院的长期肠外营养患者，以经外周静脉穿刺中心静脉置管，或植入式静脉输液港最为常用。经外周静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺点？经外周静脉途径行肠外营养适用于：短期肠外营养（V2周）、营养液渗透压低于120OnIOSnkg者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。经外周静脉途径行肠外营养的优点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症，且容易
7、早期发现静脉炎。缺点：营养液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使用。经中心静脉途径行肠外营养适用于哪些患者？有何优缺点？适用于：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于120OnIoSnkg者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。经中心静脉途径行肠外营养的优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，穿刺时可能引起气胸；经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多；经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)可避免气胸等严重并发症。不宜采用的肠外营养途径为经颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症多。什么是植入式静脉输液港
8、？植入式静脉输液港(VPA)是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的注射座和静脉导管组成，可用于输注各种药物、补液、营养支持、输血及血样采集等治疗。通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，防止刺激性药物对外周静脉造成损伤。同时克服了静脉留置针无法长期留置的问题，是患者长期静脉输液的通道。此项技术在国内外已有多年应用经验，可放置数月至数年，因为完全植入皮下，护理也较为容易。一些研究表明植入的输液港感染率低，可广泛应用于家庭肠外营养的治疗。肠外营养输注管道应如何护理？1）外周静脉使用留置针：用留置针透明敷贴固定，便于观察针眼及针眼周围情况。每天
9、治疗结束后先用生理盐水5mL冲洗管道，将残余药液全部冲入血管后再正压封管，防止堵塞。每天仔细观察穿刺点周围皮肤情况，同时询问患者有无不适感，如周围皮肤发红，或者沿静脉走向出现条索状，则应拔出管道，局部用透明敷贴覆盖或给予喜疗妥药膏涂擦并避开针眼处。2）中心静脉置管：用无菌敷贴覆盖穿刺点，固定好管道，避免牵拉，防止脱出、扭曲或打结。如为昏迷或躁动患者应给予适当约束，告知患者穿着宽松衣物，如有导管脱出，经X线确定不在血管内，应立即拔管，不可向内送导管。保持局部皮肤清洁、干燥，薄膜敷料至少每周更换1次，但如有卷边、潮湿应随时更换。注意无菌操作，全套输液装置每天更换，输液前检查导管是否通畅，如导管堵塞
10、，禁止强行注入药物，防止导管破裂，可用尿激酶稀释液（2UmL）进行溶栓处理；每天输液完毕后应冲洗管道并正压封管。拔出导管后，按压穿刺点5min以上，防止局部出血，贴无菌敷贴或纱布。3）植入式静脉输液港：密切观察输液港植入部位有无肿胀、渗血、血肿、感染等并发症，询问患者有无肢体麻木、疼痛等症状。无损伤针（一种与输液港配套的专用注射针，其针尖为特殊设计的斜面，不易损伤输液港注射座的硅胶穿刺膜）的穿刺、固定及更换的方法：首先根据注射座储液槽的深度和患者皮下脂肪厚度选择穿刺针的长度。分别用75%酒精和0.5%活力碘顺时针、逆时针消毒注射部位各3次。消毒区域以注射座为中心，直径超过所用的透明敷贴的长度。
11、戴上无菌手套，用左手的拇指、食指与中指排成三角形，将注射座拱起，确定此三指的中心，无损伤针头接已吸取20mL生理盐水的注射器，排气后，针头从中点处（尽量避免前次穿刺的针眼）垂直轻柔插入注射座内，有落空感或钎头触及硬物感时即提示针头已进入注射座内，回抽血液确认针头位置无误，以生理盐水冲洗输液港，夹住延长管并分离注射器，末端接艾贝尔接头，再将无菌小纱布垫在穿刺针蝶翼的下方，可根据针头长短确定纱布垫的厚度，用透明敷贴固定穿刺针。长期输液者每7天更换一次无损伤针，包括透明敷贴及输液接头，于更换穿刺针前1天、输液结束后用肝素稀释液脉冲式冲洗管道,边注射边垂直向上拔出穿刺针，做到正压封管，拔针后用无菌敷贴
12、于针眼处压迫至不出血为止，特别是血小板W20X107L时，拔针后针眼处应延长按压时间，防止皮下出血。肠外营养可能会发生哪些并发症？肠外营养并发症可以分为技术性、代谢性、感染性并发症。1）技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。(1)气胸：多发生在比较瘦弱、营养不良的患者，由于机体皮下脂肪组织少，皮肤穿刺点与胸膜顶距离近，当进行锁骨下静脉穿刺置管时，穿刺方向不对或因患者体位不当，就极有可能穿破胸膜和肺组织而发生气胸；另外，因锁骨下静脉的解剖特点,如进针角度过大或潜行过深均易刺破胸膜和肺组织，导致气胸的发生。这时患者会出现胸部剧
13、痛或咳嗽，应立即拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点。如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管并拍胸片明确诊断。少量气胸，肺压缩20%可在数日内自行吸收，常可不予以处理。重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔引流管予以引流。(2)血管损伤：导管穿刺时穿破锁骨下静脉可导致血胸，如穿刺时损伤锁骨下动脉，可引起局部皮下大范围的淤血及血肿形成。有时也可引起纵隔血肿，产生纵隔压迫症状。(3)神经损伤：锁骨下穿刺时穿刺点太靠近锁骨中点外侧，可能刺伤臂丛神经或其分支。颈内静脉穿刺时可能损伤膈神经、迷走神经或喉返神经，而产生相应的一系列症状与体征。(4)胸导管损伤：中心静脉置管时有可能损伤胸导管主干及其分支而导致术后乳糜胸。
14、(5)空气栓塞：是肠外营养严重的并发症之一，可发生在置管、输液及拔管过程中。空气大量进入人体血管后，患者会出现呼吸困难、发给、血压下降、心动过速、神志不清甚至死亡。因此，在进行静脉插管时应置患者于头低脚高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应立即堵住穿刺针接头部位，导管护理时要有防止接头脱开的保护措施。2)代谢性并发症：从发生原因可归纳为补充不足、糖代谢异常和肠外营养本身所致三个方面。(1)补充不足：电解质紊乱；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。(2)糖代谢异常：由于大量葡萄糖的输入，机体不能及时利用，使血糖水平骤增，易发生高血糖及高渗性并发症，患者可出现脱水、多尿、嗜睡或昏迷。(3)肠外营养本身
15、所致：胆囊内胆泥和结石形成；长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理致胆汁淤积及转氨酶升高；长期肠外营养支持可破坏肠黏膜的正常结构和功能,导致肠黏膜上皮萎缩、变稀、皱褶变平、肠壁变薄，从而使屏障结构受到影响，功能减退。以上异常能导致肠道细菌移位而引起肠源性感染。3)感染性并发症：主要指与中心静脉导管相关的感染。其因素有：穿刺置管时没有严格遵循无菌技术、导管护理不当、营养液配制过程或输注过程受污染致使细菌快速繁殖、导管放置时间过长等。它是肠外营养最严重的并发症，临床上局部感染常表现为局部皮肤红、肿、化脓等症状。部分患者可有发热或低体温。导管性菌血症或败血症患者可出现寒战、高热、呼吸急促、低血压，严重者可出现意识模糊。实验室检查可发现白细胞增高。因此，严格的无菌操作及认真的护理可有效减少导管感染发生率。肠外营养有哪些优点和缺点？1）优点：炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等患者处于病变活动期时，或并发腹腔脓肿、肠瘦、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗方式，可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠黏膜修复；消化道不能工作的时候，可以为机体提供必要的营养，例如急性胰腺炎；复杂手术后利用肠外营养可以让患者早期康复。2）缺点：不符合生理构造，并发症较多，且费用较高；不需要消化道参与，肠外营养长期对消化道腺体的分泌有抑制作用,可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。
