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1、肱骨头坏死围手术期康复指导（一）肱骨头坏死的基础知识肱骨头附近有哪些结构？肱骨近端由肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节和肱骨干组成。肱骨大结节、肱骨小结节与肱骨头的交界部位称为肱骨的解剖颈,肱骨大结节、肱骨小结节与肱骨干的交界部位称为肱骨的外科颈。肱骨近端与肩胛骨组成了肩关节。什么是肱骨头坏死？肱骨头坏死是由于肱骨血液供应中断或受损引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致肱骨结构改变、肱骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。发生肱骨头坏死会有哪些表现？症状主要表现为疼痛、僵硬、活动受限、夜间痛等。最明显的疼痛发生在上肢外展和上抬时，因这个体位是肱骨头压力最高的位置。多数患者存在夜间痛。肱骨头坏死的患
2、者为什么会出现疼痛？患者由于肱骨头坏死的病情不同，肱骨头会出现表面粗糙、软骨破碎、塌陷等不同程度的变形，正常肩关节可以屈伸、收展、旋转等，肱骨头变形后，活动就会出现问题，使已不光滑的肱骨头出现摩擦痛。肱骨头坏死是怎样分期的？肱骨头坏死按照Cruess分类方法在影像学中分为五期。I期：X线片正常，MRl检查可见肱骨头缺血，临床症状不典型。H期：X线片显示肱骨头畸形，硬化但无塌陷。IH期：软骨下骨折，出现新月征。IV期：肱骨头塌陷和出现骨坏死，肩关节出现早期退行性病变。V期：肱骨头塌陷，肩关节退行性改变等。（二）术前健康指导肱骨头坏死要做哪些检查？通过影像学检查诊断肱骨头坏死时，I期不能确诊，但可
3、为其他几期提供诊断价值。采取正位，腋窝旋转位，一般能够完全确诊并确定损害范围。早期MRl检查是必需的，早期病变组织水分较多，MRl信号强，肱骨头早期充血。晚期能够证实坏死区面积和确定诊断。MRI检查肱骨头早期或晚期敏感率为100%。肱骨头坏死治疗方法有哪些？1）非手术治疗。（1）预防：给患者讲解有关肱骨头的知识、治疗方法及危险因素。禁止吸烟、饮酒，尽量不用糖皮质激素，限制参加动手活动或者高举运动。防止关节僵硬或萎缩。（2）物理治疗：包括完全被动运动和摆动锻炼，但不能主动做高举运动。（3）止痛药和非韵体抗炎药：能够缓解疼痛，往关节腔内注射糖皮质激素可直接缓解疼痛。所有非手术治疗的目的是缓解疼痛，
4、恢复功能，延缓病情发展。2）手术治疗。（1）关节镜清创术：肱骨头坏死I期，选择关节镜清创，清除关节内游离体手术效果较好。在11I11期采用关节镜清创加上髓内减压植骨术。（2）肩关节成形（关节置换）术：手术适应证为肱骨头缺血性坏死IV期。如何对肱骨头坏死患者进行心理指导？肱骨头坏死患者后期生活自理缺陷，大多数需要家属的照顾,生活质量明显下降，容易产生沮丧、自卑、绝望的心理，再加上对疾病相关知识的缺乏，更容易出现焦虑、恐惧感。医护人员要根据患者的年龄、职业、文化程度针对性地做好精神安慰和心理疏导，讲解关节置换的有关知识，介绍治疗效果好的病例，增加患者恢复健康的信心。同时做好家属的思想工作，勿在患者
5、面前流露出厌烦的情绪，避免患者情绪波动。术前休息与活动有哪些要求？肱骨头坏死患者应注意休息，减少关节活动。冬天注意保暖。指导患者练习床上卧位排便，避免因排便习惯改变而引起便秘。术前饮食要求有哪些？D进高蛋白、高热量、高维生素的食物，以增强免疫力并保证营养供给。2）术前6h禁食、4h禁饮，以减轻胃肠负担，防止手术过程中呕吐或误吸。术前戒烟、酒，不吃辛辣刺激性食物，以免引起咳嗽。（三）术后健康指导肱骨头坏死术后护理的要点有哪些？1）患者卧位：去枕平卧，术后6h指导患者取半卧位，并少量饮水，进清淡、易消化的食物。严密监测生命体征并记录，观察伤口渗血及引流情况，保持引流管通畅。2）患肢体位：术后可给予
6、平卧位，使用外展架，使肩关节位于外展50。-60,前屈45。，旋转中立位。术后1天可采取半卧位或侧卧位，可给予前臂吊带悬吊，上臂垫软枕，保持患侧肩呈中立位，屈肘90oo绝对禁止患侧卧位，以免造成置换的肩关节受压引起脱位。3）患肢末梢血液循环的观察：重点观察患肢末梢血液循环，以及患肢的感觉、活动和肢端皮肤颜色、温度的情况，若出现异常，应及时通知医生处理。肱骨头坏死关节置换术后如何防范并发症？1）术后感染：在人工肩关节置换中发生率较低，一旦发生，将产生严重后果。术后密切观察患者体温及伤口疼痛情况，保持伤口敷料清洁、干燥，保持引流管通畅，防止引流液逆流。遵医嘱给予抗生素治疗。若发生术后感染，治疗方法
7、包括应用抗生素、清创和灌洗、取出假体和假体重新置入、肩关节成形术、关节融合以及截肢，应根据具体情况进行适当的选择。如果是革兰阳性菌感染，可早期进行伤口探查，若假体固定稳定，在彻底清创灌洗和使用足量、敏感的抗生素基础上可保留假体。如果为革兰阴性菌感染或深部感染，则应取出所有生物材料包括骨水泥，进行彻底清创灌洗，并合理使用抗生素（维持6周）。2）术后肩关节脱位的预防：由于早期置换的肱骨头周围的软组织尚未修复，以致关节未稳定，如患者体位不正确，肢体活动不当均可造成肩关节脱位。术后可给予平卧位，使用外展架,使肩关节位于外展50。60。，前屈45。，旋转中立位。术后1天可采取半卧位或侧卧位，可给予前臂吊
8、带悬吊，上臂垫软枕，保持患侧肩呈中立位，屈肘90oo绝对禁止患侧卧位，以免使置换的肩关节受压引起脱位。肱骨头坏死关节置换术后康复锻炼有哪些？功能锻炼对人工肱骨头置换的患者非常重要，可直接影响患者术后肢体功能的恢复。术后24h后，指导患者使用外展架固定肩关节下床活动，指导患者练习握拳、手指屈伸及腕关节运动、肘关节屈伸运动，每天3组，每组3050次。术后23天，行X线检查提示假体位置良好后，肩关节可被动前屈、外展。术后10天后，根据患者对疼痛的耐受程度，逐渐增加运动强度，但注意46周内患肢应避免负重，以防止假体脱位。术后6周，患者进行前后摆动和回旋运动，并在他人的帮助下进行肩胛骨平面内的被动上举锻
9、炼。术后68周X线检查提示大小结节有愈合证据时，可以进行主动活动并加强被动牵拉锻炼。后期可有规律地进行对抗阻力的锻炼，根据患者的耐受程度先等长锻炼，后等张练习。整个康复训练计划大约为1年。锻炼时，指导患者以主动运动为主，被动运动为辅，循序渐进，量力而行，每次锻炼的时间以患者不感到疲劳为度。（四）出院后的健康指导肱骨头坏死关节置换术后出院指导有哪些？1）休息：禁止剧烈活动，避免投掷等挥动手臂的动作，以防假体松动、折断、脱位以及假体周围骨的骨折。如肩关节置换术后的患者不可参加接触性体育运动或反复抬举运动；术后6周内不可举起超过一杯水重量的物品；术后6周禁止直抬手臂或将手背到体后；术后禁止用患侧前臂将自己从床上或椅子上撑起等。2）饮食：指导患者加强营养，多进富含蛋白质、维生素、钙、铁的食物，增加自身抵抗力。出院后坚持做肩关节功能练习，注意遵循循序渐进的原则。3）复查：6个月内，每月复诊1次，如患肢出现胀痛，局部伤口出现红、肿、热、痛，伤口敷料有渗血、渗液时应及时就诊。
