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1、肾损伤患者的健康指导一、肾损伤的基础知识您知道肾脏的解剖吗？大体上，肾脏为两侧成对的棕红色器官。男性肾脏约为150g,女性的约为135g。肾脏长1012cm、宽57cm、厚约3cm。肾脏分内、外缘，前、后面和上、下端。内侧缘中部凹陷，称为肾门，为肾血管、神经、淋巴管和肾孟的出入部位，肾门伸入肾实质内的潜在间隙称为肾窦。肾位于腹膜后间隙内，因肝脏的缘故，左肾较右肾高出约半个椎体。肾的内部结构，分为肾实质和肾皮质两部分。中切面看，肾实质包括外层皮质、内层髓质。每个肾有78个肾小盏，相邻23个肾小盏合成1个肾大盏。每个肾有23个肾大盏，肾大盏合成扁漏斗状的肾盂。肾盂在出肾门后逐渐变窄变细，移行为输尿
2、管。肾脏容易受伤吗？肾脏位于腹膜后，在解剖关系上受周围组织的保护，前有腹壁和腹腔脏器，后有脊柱、肋骨和肌肉保护，对于暴力还是有一定缓冲作用的，因此不那么容易受伤。肾损伤有哪些类型？D以病因分类，肾损伤可分为以下四类。（1）闭合性损伤：可以由直接外力，如钝性外力直接撞击腹部、腰部或背部造成肾实质损伤。也可由间接外力，如机动车突然减速、高处坠落等诱发瞬间的肾脏过度活动，进而导致肾实质损伤、肾血管内膜撕脱或肾盂输尿管连接部断裂等。（2）开放性损伤：主要以刀刺伤、枪击伤多见。（3）医源性损伤：指的是在疾病诊断或治疗过程中发生的肾损伤，如体外冲击波碎石、肾盂输尿管镜、经皮肾镜或腹腔镜检查或治疗。（4）自
3、发性肾破裂：指在无明显外伤情况下突发的肾损伤，临床上罕见，往往由肾本身的疾病，如巨大肾错构瘤或肾癌、肾动脉瘤、肾积水等疾病引起。该分级只是根据肾脏本身的损伤程度限定的，并不能完全反映伤者的整体状况。目前关注更多的问题是对肾损伤的评估应该建立在对患者全身状况的正确评估基础上，尤其是合并多脏器损伤的患者，在诊治过程中常需要多个科室医生密切配合。肾损伤有什么临床表现？1）血尿：血尿是肾损伤最常见、最重要的症状，多数为肉眼血尿，少数为镜下血尿，但有些情况如肾血管断裂、输尿管完全离断等可无血尿。2）疼痛：疼痛往往是患者受到外伤后的第一个症状。腰部软组织挫伤、肾包膜张力增强或者尿液渗入肾周组织刺激腹膜后神
4、经可引起肾区或者上腹部钝痛，并可放射到同侧肩部、背部及下腹部。输尿管内存在凝血块可发生肾绞痛。腹膜后血肿、尿液刺激腹膜、腹膜破裂或者并发腹腔脏器损伤，可出现腹部胀气、疼痛及腹膜刺激症状。3）肿块：出血和（或）尿液溢出积存于肾周形成腰部肿块。肿块可因肾被膜的完整与否而存在局限和弥漫两种情况。肿块的大小因出血量和（或）尿外渗量不同而异。4）休克：可为创伤性休克和（或）失血性休克，轻度肾损伤很少发生休克，闭合性肾损伤的休克发生率约为40%,开放性肾损伤的休克发生率约为85%。血尿的有无及严重程度与病情成正比吗？尽管血尿被认为是肾脏损伤最常见、也是最重要的临床表现,但是不能忽略的是有5%10%的肾损伤
5、患者可以暂时没有血尿表现。出现肉眼血尿通常预示患者有较严重的肾损伤，但血尿的严重程度并不完全和损伤机制及肾损伤的程度相关。某些重度肾损伤如肾血管断裂、肾盂输尿管连接部破裂、输尿管断裂或血块堵塞输尿管，可能仅表现为镜下血尿，甚至无血尿情况发生。肾损伤会危及生命吗？通常，轻度肾损伤很少发生休克，闭合性肾损伤的休克发生率为40%,开放性肾损伤的休克发生率为85虬但如前所述，任何肾损伤的分类与分级都不能代替全身状况的评估，对于出现难以控制的出血及合并多脏器损伤的患者，往往会危及生命。肾损伤一定需要手术治疗吗？这要根据患者的创伤史、损伤的种类与程度、临床表现及全面的检查结果决定。保守治疗为绝大多数患者的
6、首选治疗。闭合性肾损伤的患者90%以上可以选择保守治疗。一般选择保守治疗的患者应具备以下条件：I级和11级肾损伤推荐保守治疗；In级肾损伤倾向于保守治疗；IV级和V级肾损伤少数可行保守治疗；对于开放性肾损伤，应进行细致的伤情分级，结合伤情、致伤因素等有选择地判断；对于伴有尿外渗的患者，其保守治疗后的并发症发生率较高，应尽早手术治疗。介入治疗在肾损伤中有何临床意义？随着血管外科介入治疗的发展，越来越多的患者可以通过介入治疗获得明确的效果。目前介入治疗（图3-6、图3-7）可以达到超选择性血管栓塞的效果，对于止血和保护肾功能都具有临床意义。尤其适用于对侧肾缺如或肾功能不全的患者，但需要注意的是，介
7、入治疗失败或介入治疗后病情发生恶化，仍有进一步行外科治疗的可能。二、非手术治疗健康指导为什么肾损伤患者需绝对卧床?保守治疗的患者需绝对卧床2周以上，直到尿液变清，并限制活动至镜下血尿消失。因伤后损伤组织脆弱，或局部血肿，过早活动常可导致继发性出血。为什么肾损伤患者需行导尿及膀胱冲洗？因保守治疗的患者要求绝对卧床2周以上，所以建议留置导尿管。更重要的是，留置导尿管后可以方便观察尿液颜色及记录尿量。对于持续性出血或出血较重的患者，应行膀胱冲洗，以免凝血块堵塞导尿管或并发泌尿系感染。当尿液澄清后，应停止膀胱冲洗，以便记录尿量变化。对于肾损伤并发症有哪些要注意的？肾损伤常见的并发症有尿外渗与尿性囊肿、
8、迟发性出血、肾周脓肿、损伤后高血压、外伤后肾积水、肾动静脉痿、假性动脉瘤。1）尿外渗：最常见，早期给予有效抗生素，多数情况下会自然消退。如果尿外渗持续存在，可放置输尿管支架引流。若长期引流仍不见好转，则应考虑输尿管梗阻性因素。2）尿性囊肿：可发生于肾损伤后3周到数年。大部分可自行吸收，无须处理。巨大或持续存在、出现发热或败血症、囊肿伴有肾脏碎片的患者则需要外科处理。3）迟发性出血：通常发生在创伤后3周内，血管造影可明确出血部位，超选择性血管栓塞术为首选治疗方式。4）肾周脓肿：常发生在伤后57日内。应及时选用有效抗生素控制感染，首选经皮肾穿刺引流术，以减少肾脏切除的风险。5）损伤后高血压：当内科
9、治疗无效时，可以行血管成形术、肾脏部分切除术或患肾切除术，监测血压变化。6）外伤后肾积水：根据梗阻程度和对肾功能的影响程度决定处理方案。7）肾动静脉樱：通常表现为延迟出现的明显血尿。可行血管造影术明确诊断，同时行超选择性血管栓塞术。8）假性动脉瘤：钝性损伤的罕见并发症，超声和血管造影可明确诊断。首选超选择性血管栓塞术。保守治疗的护理要点有什么？1）应密切观察各项基本生命体征是否平稳，包括血压、呼吸、脉搏及体温变化。2）对于有肿块的患者，应准确测量并记录大小，以便比较、了解疾病转归。3）密切观察尿量及尿色变化。对于尿量减少的患者，要注意有无休克，判断伤后休克期过长、发生急性肾功能衰竭的可能性。4
10、）定期复查血、尿常规及肾功能、电解质等血生化指标。5）遵医嘱输血、补液，扩充血容量治疗。6）预防及治疗感染，选择广谱、低肾毒性抗生素。7）绝对卧床，加强基础护理，做好“三短九洁”，预防压疮发生。8）保守治疗期间注意观察，随时做好手术准备。什么情况应进行手术治疗？1）开放性肾损伤。2）严重休克经大量输血仍不能纠正。3）肾区包块迅速增大。4）影像学检查证实为肾蒂损伤。5）检查证实为肾孟破裂。6）合并腹腔脏器损伤。7）经2448h非手术治疗无效者应进行手术治疗。三、围手术期健康指导为什么术前必须行CT检查？肾损伤时，首选的影像学检查是增强CT。它是肾损伤影像学检查的金标准，具备以下几个优点。1）使损
11、伤能够更容易地被准确分级，为进一步的治疗方式的选择提供依据。2）肾实质裂伤能够清楚确定。3）对比后增强的尿液外渗易于发现。4）可鉴别并发的其他脏器损伤。5）通过腹膜后血肿的大小和范围评估腹膜后出血的程度。为什么术前必须行肝、肾功能及血常规等实验室检查？肾损伤手术探查属于急诊手术。对于任何手术患者，术前都需行以上常规实验室检查，以评估患者基本身体状态及围手术期风险。对于肾损伤患者，术前了解肾功能也为术中决定手术方式提供了一定的参考价值。手术治疗意味着要做肾切除吗？首先，需要清楚的是，肾损伤的外科治疗包括肾修补缝合术、肾部分切除术及肾切除术。术中需根据具体情况决定手术方式,但要注意手术探查往往会出
12、现难以控制的意外而导致肾切除。总的来说，肾切除有以下适应证：低温、凝血功能差、病情不稳定而对侧肾功能良好；广泛肾损伤，如行肾修补缝合术会危及患者生命时；修补过程中出现血流动力学不稳定；伤肾原有病理改变无法修复，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大肾结石和肾积水。对肾修补缝合术、肾部分切除术后的患者应如何护理?1）手术后绝对卧床2周以上。2）持续心电监护，密切观察生命体征的变化，发现异常，及时处理。3）观察伤口敷料及引流情况，准确记录24h引流量。应密切观察有无继发出血的可能。伤口敷料若渗湿要及时更换，预防感染的发生。4）准确记录24h尿量，了解肾功能情况。5）合理使用抗生素，辅以观察体温和白细胞计数的动态变
13、化。6）倾听患者主诉，对伤口剧烈疼痛、局部胀痛明显者应警惕继发出血的可能。7）保持大便通畅，嘱其多饮水，进高维生素、高膳食纤维的食物，及时处理咳嗽，避免因腹压增高而继发出血的可能。必要时使用通便药物。对于肾切除术后的患者有哪些护理要点？1）持续心电监护，密切观察生命体征的变化，若发现异常，应及时处理。2）正确合理使用广谱、低肾毒性抗生素。3）观察体温变化，预防术后感染。4）观察伤口敷料是否干燥，若出现渗液，应及时更换。5）密切观察引流管引流情况。详细记录引流液性状及引流Io6）准确记录24h出入液量，定期检查血肌酎和24h肌酎清除率，以了解对侧肾功能情况。四、出院健康指导肾损伤患者出院后的健康
14、指导有哪些？1）伤口未拆线者定期换药，密切观察伤口情况，主要包括有无出血、渗液、感染等情况发生。2）对于行肾部分切除术的患者，需要告知出院后13个月内仍以卧床休息为主，尽量减少体力活动。1个月内不从事重体力劳动，不做剧烈运动。3）告知肾损伤的近期及远期并发症，指导患者观察重要的体征，如尿量、尿液颜色、腰腹部肿块、血压，若出现异常，应及时就诊。4）多饮水，保持尿路通畅。对只有单肾的患者有哪些需要特别嘱咐的？D注意自我保护，避免今后再次受到肾损伤。2）使用药物时选择肾毒性小的药物。3）动态观察血压变化。4）观察尿量变化，定期做肾功能测定。5）若出现腰痛、血尿等异常，要及时就诊。提醒医生自己是孤肾。肾损伤出院后随访的时间与内容如何选择？出院后1个月应在门诊进行首次随访，之后根据具体情况制订进一步随访计划。随访内容主要包括：体格检查；尿常规；个体化的影像学检查，包括泌尿系彩超、CT、静脉尿路造影等；动态血压测量；肾功能测定。
