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1、颅内动静脉畸形患者的诊疗护理颅内动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM)是先天性脑血管异常，由一支或数支发育异常的供血动脉,不经毛细血管床，直接向静脉引流的病理脑血管团。畸形血管周围的脑组织因缺血而萎缩。多在40岁以前发病，男性稍多于女性。(一)病理生理由于动静脉畸形的动静脉之间没有毛细血管，血液经动脉直接流入静脉，缺乏血管阻力，局部血流量增加，血液循环速度加快，出现“脑盗血”现象，造成脑灌注不足，脑组织慢性缺血的现象。(一)临床表现1 .出血是最常见的首发症状，占AVM的30%65%是病变的小血管破裂所致，可出现蛛网膜下腔出血、脑内或脑室内出血。出现脑膜刺激
2、征、意识障碍、偏瘫、失语等症状；少量出血时症状可不明显。2 .抽搐额题部的患者多以抽搐为首发症状，占AVM的21%67%,与脑缺血、病变周围进行性胶质增生以及出血后含铁血黄素刺激大脑皮质有关。早期抽搐可服药控制发作，但最终药物治疗无效，抽搐很难控制。由于长期顽固性癫痫发作，脑组织缺氧不断加重，致使患者智力减退。3 .头痛为单侧局部或全头痛，间断性或迁移性。可能由于脑血管扩张所引起，或与小量出血以及颅内压增高有关。4 .神经功能缺损未破裂出血的AVM中，有4%12%为急性或进行性神经功能缺损。脑内出血可致急性神经功能缺损。5 .儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉动脉瘤，可引起心力衰竭和脑积水。（三
3、）辅助检查1 .CT出血时，增强可见混杂密度影、异常增强团块。2 .MRI病灶内高速血流，出现流空现象，显示畸形血管团。3 .血管造影是确诊本病的必须手段。了解畸形血管团的范围、流速、大小、供血动脉、引流静脉等。（四）治疗原则畸形血管切除术是最根本的治疗方法。对位于脑深部或重要功能区、直径V3cm的AVM患者可采用伽马刀治疗，对血流丰富、体积较大的可行血管内栓塞术。治疗后都应择期行脑血管造影复查，了解畸形血管是否消失。（五）常见护理问题1 .知识缺乏缺乏颅内动静脉畸形破裂出血相关的防治知识。2 .潜在并发症颅内压增高、癫痫发作、术后血肿。（六）护理措施做好心理护理，合理饮食，控制血压。避免诱发
4、因素，如情绪激动、剧烈运动、暴饮暴食和酗酒等，以防颅内出血。对有癫痫发作史者，遵医嘱按时服用抗癫痫药。三、脑卒中各种原因引起的脑血管病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，并出现一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征，称为脑卒中（stroke）。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者发病率高于后者。部分脑卒中患者需要外科手术治疗。（一）病因及病理生理1 .缺血性脑卒中发病率占脑卒中的60%70%,多见于40岁以上者。由于动脉硬化或血栓阻塞血管而使脑的供应动脉狭窄或闭塞，脑的血液供应中断，该动脉供血区的脑组织发生缺血性坏死,同时出现相应的神经功能障碍及意识改变。某些使血流速度
5、缓慢和血压下降的原因是本病的诱因，故患者常在睡眠或安静休息中发病。另外，动脉内膜增生和肥厚引起的结缔组织疾病及动脉炎、颈动脉外伤等，均可造成颈内动脉狭窄或闭塞而引起缺血性脑卒中。该部位动脉闭塞后，脑组织发生缺血引起坏死，出现相应的神经功能障碍。2 .出血性脑卒中多发生于50岁以上的高血压、动脉硬化患者，男性稍高于女性，是高血压导致死亡的主要原因。一方面，硬化的血管壁变脆弱，易于破裂，另一方面长期慢性血压增高形成微小的动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变，可在血压骤然升高时破裂出血。正常血流中断，血液渗入大脑并破坏脑组织,引起出血性脑卒中。出血部位多在基底节壳部，出血后血肿多向内囊方向发展。大的血肿对周
6、围脑组织的压力增大，引起脑水肿、颅内压增高甚至脑疝，或继发脑干出血、坏死。急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量巨噬细胞清除,破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生。小的出血灶形成瘢痕，大的形成囊腔。（二）临床表现1 .缺血性脑卒中根据脑动脉狭窄和闭塞后神经功能障碍的轻重和症状的持续时间，分为3种。(1)短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)因缺血的部位和范围不同而出现不同的症状和体征。主要是突然发作，持续时间短，一般不超过24小时，症状和体征在24小时内完全消失，恢复完全，一般不遗留神经功能缺损，症状反复发作。如果是颈内动脉系统供血不足患者，表现为突发的单侧
7、肢体无力或不完全性偏瘫、感觉异常、失语及一过性黑蒙等；椎基底动脉供血不足表现为眩晕、共济失调、复视、吞咽困难及猝倒等。(2)可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleiSchemicneurologicaldeficit,RIND)发病类似TIA,但症状和体征持续时间超过24小时,甚至达数日，但在23周内可完全恢复，不遗留后遗症。(3)完全性脑卒中(completestroke,CS)症状较上述两种类型严重，突然起病，常伴不同程度的意识障碍，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等，神经功能障碍长期不能恢复。2 .出血性脑卒中多有高血压病史，多在活动或精神激动时发病。突然出现头痛、头晕、呕吐、意识
8、障碍、偏瘫、失语及大小便失禁等；重者出现昏迷、去皮质强直、完全性瘫痪、生命体征紊乱等。(三)辅助检查主要为影像学检查。缺血性脑卒中经颈动脉超声检查和经颅多普勒超声探测作为筛选手段，头部CT在脑卒中发作后2448小时可显示低密度脑梗塞区，MRI在卒中发生后数小时显示脑缺血区；脑血管造影可发现病变的部位、性质、程度及范围。对于出血性脑卒中首选CT检查，可发现高密度出血影。(四)治疗原则3 .缺血性脑卒中(1)非手术治疗包括卧床休息、抗凝血、扩张血管、血液稀释疗法等。(2)手术治疗脑动脉完全闭塞者，在24小时内进行手术治疗，可行颈动脉内膜切除术等。4 .出血性脑卒中(1)非手术治疗病情过重，如出现深
9、昏迷、双瞳孔散大或年龄过大、伴重要脏器功能不全者不宜行手术治疗。可绝对卧床休息、止血、控制血压、脱水降低颅内压等治疗。(2)手术治疗经非手术治疗时病情仍继续加重，则应考虑手术治疗。可选开颅颅内血肿清除术，或颅内血肿微创引流术。(五)护理评估1 .术前评估(1)健康史一般情况：患者的年龄、性别、婚姻和职业。本次发病的特点和经过。个人史：有无高脂血症、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、脑卒中等病史。家族史：家族有无高血压、糖尿病、心脏病等病史。既往史：有无肝炎、结核等传染病病史，有无外伤史、输血史，有无药物过敏史等。(2)身体状况主要症状和体征：评估患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肌力、肌张力、感觉
10、功能、深浅反射、病理反射等。注意患者有无进行性颅内压增高及脑疝的症状；有无神经系统功能障碍，是否影响患者的自理能力，有无发生意外伤害的危险；是否有水、电解质及酸碱平衡失调的情况；了解营养状况及重要脏器功能。辅助检查：了解CT、MRECTA、MRA及脑血管造影等检查的结果。了解各种化验结果及心电图等情况。(3)心理-社会状况了解患者及家属有无焦虑、烦躁及恐惧等不良情绪。评估患者及家属对手术治疗有无思想准备,对手术治疗方法、目的和预后有无充分了解，对手术有何要求和顾虑。了解家属对患者的支持能力和程度。2 .术后评估(1)手术情况：评估手术方式、麻醉方式以及术中的情况等。(2)康复情况：评估患者的意
11、识、瞳孔、生命体征以及引流管的种类、放置的目的、位置及引流情况等；评估有无颅内出血、感染、癫痫发作等并发症的征象。(六)常见护理问题1.肢体运动障碍与脑组织缺血或脑出血有关。3 .急性疼痛与开颅手术有关。4 .潜在并发症颅内出血、感染、颅内压增高及脑疝、中枢性高热、癫痫发作等。(七)护理目标(1)患者肢体运动功能逐渐恢复。(2)患者自述疼痛症状减轻，舒适感增强。(3)患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。（八）护理措施1 .术前护理(1)心理护理脑卒中患者由于病程长，恢复慢，有的患者失去生活自理能力，加上长期的疾病困扰，易产生情绪不稳定、抑郁、悲观甚至绝望等心理现象。护士首先向患者介绍疾
12、病的相关知识，消除其紧张、焦虑情绪，运用医学知识，启发和指导其主动配合治疗。并让康复成功者现身说教,促使患者变悲观失望为主观努力，树立战胜疾病的信心和勇气。(2)做好一般护理，同时注意密切观察溶栓、抗凝血治疗效果及不良反应等。2 .术后护理(1)加强日常生活护理，防止发生意外饮食护理：有吞咽障碍者应鼻饲流食；防止进食时误吸而导致窒息、肺部感染或咬伤舌头；面瘫患者在进食时,食物易残留于麻痹侧口颊部，需特别注意清洁该侧口腔。生活护理：有视力障碍的患者，活动时要有人陪伴,以免发生意外；肢体无力或偏瘫者应加强各方面的照顾，防止跌倒、坠床或碰伤等意外的发生。加强沟通：对语言障碍的患者，可以通过手势、写字
13、等方式沟通；对视力障碍的患者，可通过语言沟通；对听力障碍的患者，可通过语言以及手势等方式交流沟通；及时了解患者的需求，给予满足。促进肢体功能恢复：患者卧床休息期间，要注意保持肢体处于功能位，并及早进行肢体被动或主动功能锻炼。(2)并发症的观察与护理感染：常见的感染有切口感染、肺部感染及脑膜脑炎。切口感染多发生于术后35天，患者感觉切口疼痛缓解后再次出现疼痛，局部有明显的压痛、红肿及皮下积液的表现,遵医嘱及时应用抗菌药物。肺部感染多发生于术后1周左右、全身状况较差的患者，常因高热及呼吸功能障碍加重脑水肿甚至发生脑疝，应做好呼吸道的护理。脑膜脑炎表现为术后34日之后外科热消退再次出现高热，或术后体
14、温持续升高,伴头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐，脑膜刺激征阳性，常继发于开放性颅脑损伤后，或由于切口感染伴脑脊液外漏而引起颅内感染。护理主要是遵医嘱按时应用抗生素、加强营养及做好基础护理。颅内压增高、脑疝：由于术后损伤脑组织致脑水肿反应，应适当控制输液速度和输液量；遵医嘱按时应用降低颅内压的药物；观察意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动状况；监测颅内压变化。中枢性高热：下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温调节中枢功能紊乱，而出现高热，偶有体温过低。中枢性高热多于术后1248小时发生，体温高达40。C以上，常伴有意识障碍、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。一般物理降温及单纯药物降温效果
15、不佳，需根据病情采用冬眠低温疗法。癫痫发作：多发生在术后37日脑水肿高峰期，系因术后脑组织缺氧及皮质运动区受激惹所致。当脑水肿消退、脑循环改善后，癫痫常可自愈。对此类患者术前常规给予抗癫痫药物预防发作。一旦发生癫痫，应立即给予药物控制、吸氧、监测生命体征等，同时注意保护患者，避免意外受伤。3 .健康教育（1）加强功能锻炼康复训练应在病情稳定后早期开始,包括肢体的被动及主动运动、语言能力及记忆力；教会患者自我护理方法，如翻身、起坐、穿衣、行走及上下轮椅等,尽早、最大限度恢复其生活自理及工作能力，早日回归社会。（2）避免再出血出血性脑卒中患者避免导致再出血的诱发因素。高血压患者特别注意气候变化，规律服药，保持情绪稳定，将血压控制在适当水平，切忌血压忽高忽低。一旦发现异常应及时就诊。（九）护理评价（1）肢体活动是否恢复，生理需求是否得到满足。（2）疼痛是否减轻，舒适感是否增强。（3）是否出现并发症，或是发生并发症被及时发现及处理。
