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1、 2023-9-7慢性阻塞性肺炎（COPD）的治疗及药学监护 2023-9-7 一、病史摘要一、病史摘要 二、治疗经过二、治疗经过 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 四、药学监护四、药学监护 五、练习题五、练习题 主要内容主要内容 2023-9-7一、病史摘要一、病史摘要于2012年6月3日来我院就诊，予“美洛西林”抗感染治疗4天，体温无明显下降，今为进一步治疗收住我院呼吸科。10余年前出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降 近3年出现活动后气喘，平素不用药半月前出现畏寒、发热，体温最高39.5，每日夜间明显，伴咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退
2、热（不详）等治疗，症状无好转基本信息基本信息患者，女，患者，女，68岁，岁，65kg,160cm。主诉主诉反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月余年，加重伴发热半月现病史现病史 2023-9-7一、病史摘要一、病史摘要体体 格格检检查查T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音听诊右上肺呼吸音
3、低，未闻及明显干、湿啰音血血 常常 规：规：WBC 12.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞87.9%胸胸 部部CT：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。痰痰 培培 养：大肠埃希菌。养：大肠埃希菌。血气分析：血气分析：PO2：65.30mmHg，SPO2:94.7%PCO2：33.80mmHg,辅辅助助检检查查 2023-9-7一、病史摘要一、病史摘要 入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺病急性加重期慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染肺部感染 2023-9-7二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理1夜间发热，体温最高 38.4，予物理降温，口服“双氯芬酸
4、钠”后热退有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。-给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5g q8h 静滴），阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。2 稍咳，有黄脓痰，稍感气短 胃纳一般。-盐酸氨溴索注射液（150mg 静滴 qd），异丙托溴铵吸入液（500ug 雾化吸入 q12h）2023-9-7天数一般情况辅助检查处理3体温较前下降，今晨腋温37.2；咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。查体：两肺无干湿罗音。血常规：WBC 7.31109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml真菌D-葡聚糖10pg/ml血红细胞沉积率62mm/h肝功能：白蛋白33g/LC反应蛋白74mg/L糖类抗原CA199
5、 5.34U/ml癌胚抗原2.24ng/ml烯醇化酶15.47ug/L。停用异丙托溴铵吸入液4体温最高38；仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻；胃纳睡眠可，大小便正常；查体：右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。给予亚胺培南西司他丁注射剂（1g q8h 静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mg qd静滴），法莫替丁注射液（20mg qd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、盐酸氨溴索。2023-9-7二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理6咳黄色脓痰，无胸闷气急右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音体温
6、较前下降胃纳可，有轻度腹泻，小便正常-胸腺肽注射剂（10mg qd）酪酸梭菌活菌片（40mg q8h）10咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常无胸闷气急胃纳睡眠可查体：右上肺呼吸音稍低，无啰音。痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mg qd口服），余治疗不变。2023-9-7二、治疗经过二、治疗经过天数一般情况辅助检查处理12咳嗽减轻，痰较前转白无发热无胸闷气急查体：右肺呼吸音低，未闻及明显啰音血培养未见异常痰培养见白色念珠菌。给予氟康唑胶囊 150mg，q12h 口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服
7、，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊 20mg，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽 10mg 皮下注射。14咳嗽减轻，偶有少许黄痰体温正常无胸闷气急查体:右肺呼吸音低血常规：WBC 5.45109/L，中性粒细胞57%。胸部CT：右肺炎症较前相仿予以出院 2023-9-7COPD即慢性阻塞性肺疾病（即慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）Text in here COPD是一种具有气流受限特征的可是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性发展。可逆、呈进行性发展。定义定义 不十
8、分清楚不十分清楚，认为与肺部对有害，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的气体或有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应有关有关病因病因 气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要最重要 的病理生理改变的病理生理改变简称简称病理病理生理生理 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 2023-9-7三、治疗方案分析三、治疗方案分析 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease)指指COPD疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气
9、短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，可伴发热等炎症明显加重的表现。COPD急性加重由多种原因所致，急性加重由多种原因所致，最常见最常见的有气的有气管、支气管管、支气管感染感染，主要为病毒、细菌感染。部分病例，主要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重的原因难以确定。急性加重的原因难以确定。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20132013年修订版）年修订版）2023-9-7呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状脓性痰在内的2个必要症状需要有创或无创机械通气治疗推荐抗菌药物1抗感染治疗抗感染
10、治疗 治疗的指征 2023-9-7抗菌药物种类抗菌药物种类COPD加重期加重期严重程度严重程度相应的病原菌分层相应的病原菌分层结合当地结合当地耐药菌流行情况耐药菌流行情况 有无铜绿假单有无铜绿假单胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素1抗感染治疗抗感染治疗 疗程一般为疗程一般为5-10天。天。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。2023-9-71抗感染治疗抗感染治疗治疗治疗5天后，体天后，体温最高温最高38，仍有咳嗽、咳仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰涂黄脓痰，痰涂片示查见铜绿片示查见铜绿假单胞菌，胸假单胞菌，胸部部CT示右肺
11、炎示右肺炎症较前进展症较前进展入院时，入院时，WBCWBC、NEU%NEU%均高于正均高于正常值，体温偏常值，体温偏高，首先考虑高，首先考虑为耐药为耐药G-G-杆菌杆菌感染，以肠杆感染，以肠杆菌科细菌可能菌科细菌可能性大性大患者目前免疫患者目前免疫功能较差，为功能较差，为避免感染继续避免感染继续加重加重氟康唑氟康唑哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦+阿奇霉素阿奇霉素亚胺培南亚胺培南西司他丁西司他丁 2023-9-72解痉平喘解痉平喘 支气管舒张剂支气管舒张剂-控制控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施p可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。可松弛支气管平滑肌，扩张支气管
12、和缓解气流受限。p短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻 症状，症状，增加运动耐力。增加运动耐力。p与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。该患者入院第该患者入院第2 2日，咳嗽、喘息明显日，咳嗽、喘息明显p按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug 500ug 雾化吸入雾化吸入 q12hq12h。p异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用时间比短效时间比短效22受体激动
13、剂慢，主要作用于中央气道。受体激动剂慢，主要作用于中央气道。2023-9-73抗炎治疗抗炎治疗 该患者在甲泼尼龙注射剂20mg/d 治疗第6天改为甲泼尼龙片12mg qd，治疗第8天改为甲泼尼龙片8mg/d，口服直至出院。pAECOPD患者全身使用激素和抗菌药物可 促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能 和动脉血气。p采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能 增加疗效，反而会增加不良反应。2023-9-74预防消化道损伤预防消化道损伤大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、
14、出血的风险。少消化道溃疡、出血的风险。法莫替丁注射液法莫替丁注射液（20mg qd静滴）静滴）2023-9-75.止咳祛痰止咳祛痰盐酸氨溴索pCOPD患者气道内产生的大量黏液分泌物，可导致继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。p患者入院时咳黄脓痰，为促进痰液排出，予祛痰，治疗4天后痰量减少，给予停药。2023-9-7四、药学监护四、药学监护1药物不良反应监测药物不良反应监测 过敏反应哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应p用前应做皮肤过敏试验，阳性者禁用。p在用药过程中，应密切观察患者症状变化，警惕迟发型过敏反应的发生。2023-9-72电解质监测电解质监测甲泼尼龙甲泼尼龙
15、加速钾排加速钾排出出呋塞米呋塞米影响体内影响体内电解质水平电解质水平沙美特罗替卡沙美特罗替卡松干粉吸入剂松干粉吸入剂（出院带药）（出院带药）可能发生低可能发生低血钾血钾应密切监测电解质应密切监测电解质 2023-9-7糖皮质激素不良反应及应对策略糖皮质激素不良反应及应对策略 长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应反应不良不良反应反应应对应对策略策略p尽量使用最小有效剂量。尽量使用最小有效剂量。p达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。持治
16、疗。3预防糖皮质激素的不良反应预防糖皮质激素的不良反应 2023-9-74神经毒性神经毒性亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠p易透过血易透过血-脑脊液屏障，与神经递质脑脊液屏障，与神经递质-氨基氨基丁酸竞争受体的结合，提高中枢神经系统丁酸竞争受体的结合，提高中枢神经系统兴奋性而导致癫痫发作。兴奋性而导致癫痫发作。p尤其是每日用量超过尤其是每日用量超过2g，以及有抽搐病史，以及有抽搐病史或有肾功能减退的患者用药后，更易出现或有肾功能减退的患者用药后，更易出现中枢神经系统不良反应。中枢神经系统不良反应。2023-9-75二重感染二重感染p长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感染，染，p应密切观察真菌感染的临床征象并采用防应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。治真菌感染措施。2023-9-7五、练习题五、练习题 1.预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗，最简便的方法是观察痰的颜色。痰色发生下列哪项变化提示气道内细菌负荷增加，需要抗菌药物治疗 A A.黄色或绿色（脓性）B.白色泡沫状 C.铁锈色 D.红色 2023-9-7 2.我国修订版C
