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1、2讲授内容概述概述(introduction)肾功能障碍发病环节肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(CRF)34肾功能不全的概念肾功能不全的概念 当各种病因引起肾功能严重障碍时，当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍内分泌功能障碍引起的一系列病理生理引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全肾功能不全(renal insufficency)或或肾功能衰竭肾功能衰竭(
2、renal failure)。5Renal insufficiency is a pathological process caused by many kinds of factors,and with varies kinds of pathological disorders,including imbalances of water,electrolyte and acid-base,and malfunction of renal endocrine.The clinical syndrome includes changes of urine quality and quantit
3、y,uremia,imbalances of water,electrolyte and acid-base,hypertension,anemia,renal osteodystrophy(renal osteomalacia,renal osteopathy,renal rickets).6Renal Failure AcuteRenal failure Uremia Chronic7肾功能储备肾功能储备 Nephron:170-240 万万,50-100 m2 受损受损30%：可完全代偿。：可完全代偿。受损受损1/2-内生肌酐清除率内生肌酐清除率25%30%:失代偿，轻中度失代偿，轻中度
4、氮质血症氮质血症(azotemia)。内生肌酐清除率内生肌酐清除率20%25%:肾衰竭，较重氮肾衰竭，较重氮质血症，出现尿毒症。质血症，出现尿毒症。内生肌酐清除率内生肌酐清除率50%)decrease in glomerular filtration rate(GFR)over a period of hours to days,with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body(azotemia),with or without oliguria.概念概念12一、原因与分类一、原因与分类按解剖部位按解剖部位
5、肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性按临床特点按临床特点 多尿型多尿型少尿型少尿型按器官按器官功能性功能性器质性器质性13(一一)肾前性肾前性ARF(Prerenal failure)原因原因有效循环血量减少（休克早期、心衰等）有效循环血量减少（休克早期、心衰等）特点特点无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能性肾衰尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。去除病因，肾功能迅速恢复。14交-肾（+）肾血管收缩RAAS(+)15(二二)肾后性肾后性ARF(Postrenal failure)1617(三三)肾性肾性ARF(Intrinsic renal failure)Intri
6、nsic Renal DiseaseATNGlomerulnephritisInterstitial nephritis18原因原因1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死（1）持续急性肾缺血）持续急性肾缺血（2）急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、）急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性）生物性）（3 3）体液因素异常体液因素异常:低钾、高钙等低钾、高钙等（4 4）血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管2.肾实质性疾病肾实质性疾病（1）急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎（2）间质性肾炎（肾盂肾炎、狼疮性肾炎）间质性肾炎（肾盂肾炎、狼疮性肾炎）（3）肾血管肾血管病（恶性高血压、血栓形
7、成、子痫、病（恶性高血压、血栓形成、子痫、结节性动脉炎等）结节性动脉炎等）19少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）；少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）；尿钠尿钠40mmol/L,尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐50%mortality32少尿期的机能代谢变化少尿期的机能代谢变化n“一低四高一低四高”尿低：尿低：少尿少尿水高：水高：水中毒水中毒K K+高：高：高钾血症高钾血症H H+高：高：代谢性酸中毒代谢性酸中毒N N 高：高：氮质血症氮质血症33（1）尿量和尿质的改变）尿量和尿质的改变n少尿或无尿少尿或无尿n低比重尿低比重尿n尿钠高尿钠高n血尿、蛋白尿、管型尿血尿、蛋白尿、管型尿34功能性和
8、器质性功能性和器质性 ARF的尿液变化比较的尿液变化比较功能性 AFR器质性 AFR尿比重 1.020400350尿钠(mmol/L)40尿 肌酐/血浆肌酐40:120:1尿蛋白-,+/-+尿沉渣无/非特异性各种管型35（2）水中毒）水中毒少尿，排水障碍少尿，排水障碍分解代谢分解代谢，内生水，内生水 摄入或输入水过多摄入或输入水过多水中毒水中毒稀释性低钠血症稀释性低钠血症脑水肿、心功能不全、肺水肿36（3）高钾血症）高钾血症少尿，排钾障碍少尿，排钾障碍分解代谢分解代谢，K+释放释放酸中毒酸中毒医源性医源性:库存血库存血,输入输入K+过多过多 高钾血症高钾血症cardiac arrhythmia
9、Cardiac arrest37（4）代酸）代酸GFR酸性产物蓄积酸性产物蓄积肾小管重吸收肾小管重吸收 HCO3-肾小管分泌肾小管分泌 H+,NH4+分解代谢分解代谢 固定酸固定酸 少尿少尿酸中毒酸中毒中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制 38（5）氮质血症）氮质血症(Azotemia)GFR肾小管排泌肾小管排泌 NH4+蛋白分解蛋白分解 N 少尿少尿氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症(Uremia)392、多尿期、多尿期n尿量逐步增加尿量逐步增加（400ml/d）n预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子
10、EGFTGF-PDGFIL-1401.肾小球滤过逐渐恢复肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除3.渗透性利尿渗透性利尿4.新生肾小管功能低（特新生肾小管功能低（特别是浓缩功能恢复最慢）别是浓缩功能恢复最慢）肾脏滤过功能和肾血肾脏滤过功能和肾血流恢复流恢复413、恢复期、恢复期nThe phase of functional recovery：BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或酸化功能障碍或GFR降低；某些降低；某些ARF 病人转为病人转为 CRF.n3 月月-1 年年
11、.42(二二)、非少尿型、非少尿型ARF43防治原则防治原则n病因学治疗病因学治疗nARF的治疗的治疗n少尿期少尿期n 1.控制输液量控制输液量n 2.控制高血钾控制高血钾n 3.纠正酸中毒纠正酸中毒n 4.透析疗法透析疗法44n【案例案例16-2】n病史病史：某女性患者，因：某女性患者，因精神不振、嗜睡精神不振、嗜睡1月月。呕吐、尿呕吐、尿少、面部浮肿少、面部浮肿2周周而入院。患者于而入院。患者于10年前因感冒、发年前因感冒、发热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，热、咽痛，出现尿频、尿急、排尿烧灼感，未曾未曾治疗。治疗。4年前发现多尿、夜尿、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，年前发现多尿、夜尿、
12、烦渴，眼睑、面部、下肢水肿，尿中有蛋白，红细胞、管型尿中有蛋白，红细胞、管型等。伴有消瘦、疲乏、无等。伴有消瘦、疲乏、无力。上述症状日渐加重，曾于力。上述症状日渐加重，曾于1年前前往医院检查，诊年前前往医院检查，诊断为断为“慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎”、“肾功能不全肾功能不全”。治疗好转。治疗好转出院。出院。近近2周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心周来病情加重，活动后心慌、气短，伴恶心呕吐，精神不振，嗜睡呕吐，精神不振，嗜睡，来院就诊。，来院就诊。45n体检体检：患者极度衰弱，精神萎靡，：患者极度衰弱，精神萎靡，反应迟钝反应迟钝，但意，但意识清楚。识清楚。面部重度水肿面部重度水肿，皮肤、粘膜
13、未见出血点。，皮肤、粘膜未见出血点。体温体温 37.5，脉搏，脉搏96分，分，血压血压150115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻心界向左扩大，心前区可闻III级吹级吹风样收缩期杂音。风样收缩期杂音。肺（肺（-），），肝轻度肿大，有触痛。肝轻度肿大，有触痛。双侧肾区有叩击痛双侧肾区有叩击痛。n实验室检查实验室检查：红细胞红细胞2.55 1012/L，Hb73g/L，WBC9.3109/L，血细胞比积，血细胞比积22%，非蛋白氮，非蛋白氮(NPN)191.3mmol/L,肌酐肌酐1387.9mol/L,磷磷3.07mmol/L(0.97-1.61)，X线显示全身骨质脱线显示全身骨质脱钙。钙。K
14、+5.0mmol/L,Cl-78mmol/L,Na+117mmol/L。n入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血多次发生牙龈及鼻出血。在住院第。在住院第26天时，天时，血压升至血压升至250/130 mmHg，非蛋白氮，非蛋白氮202.7mmol/L，肌酐，肌酐1405.11 mol/L，并有，并有数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，数次癫痫样痉挛发作，随后进入昏迷状态，于住院于住院第第32天死亡。天死亡。46第三节第三节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF
15、)n概念n慢性肾功能衰竭的原因 n慢性肾功能衰竭的分期 n慢性肾功能衰竭的发病机制 n慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化47n慢性肾病慢性肾病肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏 残存肾单位残存肾单位不能维持机体内环境恒定不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。及多种机能和代谢障碍。nChronic renal failure(CRF)：is characterized by a progressive,irreversible destruction of nephrons over months,years or more(10-15 y),insufficie
16、ncy of renal excretory and regulatory function(uremia),imbalance of homeostasis.概念概念48一、一、CRF病因病因病因肾实质渐进性损害滤过率逐步降低肾衰n继发性肾病：继发性肾病：糖尿病糖尿病(28%)、高血压、高血压(25%)、淀粉样变性、等结节性动脉周围炎淀粉样变性、等结节性动脉周围炎n肾脏疾患：肾脏疾患：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(21%)、慢性肾、慢性肾盂肾炎盂肾炎 多囊肾多囊肾(4%)等等n其他其他:尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等。尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等。案例案例17-2 该患者病因为慢性肾盂肾炎。该患者病因为慢性肾盂肾炎。49二、二、CRF分期分期代偿期代偿期 Diminished Reserve 不全期不全期 Renal Insufficiency 衰竭期衰竭期 End-stage renal failure 尿毒症期尿毒症期 Uremic Stage50代偿期代偿期 肾小球丢失肾小球丢失30%n可持续数年可持续数年 n由剩余的肾小球代偿由剩余的肾小球代偿 n无临床症状无临床症
