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1、肾脏病诊断思路l内科基本功内科基本功 l 临床思维临床思维 l好的习惯好的习惯肾脏病基本诊断思路u第一步：是不是肾脏病？u第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；u第三步：是哪种综合征？u第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？第一步：是不是肾脏病u 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。u 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。u 3、上症+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。症状鉴别诊断l血尿l蛋白尿l水肿l高血压l腰痛l多尿l少尿l尿急、尿频、尿痛血尿l肉眼血尿l镜下血尿l假性血尿
2、l真性血尿l肾小球性l非肾小球性肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别u 血尿，血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。u 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。u 镜下血尿：离心渣RBC3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数RBC8000个/ml；或每小时RBC排泄率10万个；或Addis计数RBC50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别u 假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，
3、但查尿无RBC以资鉴别。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别u 一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有12次查尿RBC3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。u 伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液 的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别u 污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。肾小球性血尿l临床分析l尿三杯试验l尿红细胞位相l尿红细胞容积分布曲线蛋白尿l定义l程度分级l分类l功能性l肾小球性l肾小管性l溢出性l组织性蛋白尿l临床分析l24小时尿蛋白定量l尿蛋白
4、电泳l尿微量蛋白水肿描述l时间l部位l程度l上下行性l加重缓解因素l伴随症状水肿鉴别u 水肿水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。u 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。u肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。水肿鉴别u内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。u 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。u 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。水肿鉴别u 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚
5、，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。腰痛鉴别u 腰痛，腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：腰痛鉴别u 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。多
6、尿鉴别u 多尿，多尿，指24小时尿量超过2500ml，u暂时性多尿u持续性多尿u内分泌性u肾性u精神性少尿与无尿l定义l肾前性l肾性l肾后性肾脏病基本诊断思路u第一步：是不是肾脏病？u第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；u第三步：是哪种综合征？u第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？l是肾小球疾病？l还是非肾小球疾病？十大综合征 （一）肾小球疾病u 急性肾小球肾炎综合征u 急进性肾小球肾炎综合征u 无症状性蛋白尿和/或血尿综合征u 肾病综合征u 慢性肾小球肾炎综合征l（二）非肾小球疾病肾小管间质疾病综合征l尿频-排尿不适综合征l急性肾衰l慢性肾衰l高血压性肾病
7、综合征第四步 肾功能的判断原发性？继发性？lCKD的分期 1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压 其他慢性肾功能损伤的证据 肾功能的判断l2期 轻度异常;GFR 6089 ml/min/1.73 m2,通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻，伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高3期 中度异常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出减少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚肾功能的判断l4期 重度异常;GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述症状更
8、为显著,并出现代谢性酸中 毒,高 血 钾,性 欲 减 退5期 已确定有肾功能衰竭(ERF);GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功 能 衰 竭 导 致 的 水 钠 潴 留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒)继发性肾病l儿童：过敏性紫癫肾炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾病l青年：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、过敏性紫癜肾炎l老年：高血压肾损害、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、肿瘤相关性肾病l蝶盘关口官将胜，神仙何免？蝶盘关口官将胜，神仙何免？l蝶蝶形红斑l盘盘状红斑l关关节炎l口口腔溃疡l官光光过敏l将浆浆膜炎l胜肾肾损害l神神经系统损害l仙血血液系统损害l何抗核抗体l免免疫系统
