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1、腹痛的诊断与鉴别诊断腹痛的诊断与鉴别诊断南方医院消化内科南方医院消化内科 蔡建群蔡建群急性腹痛诊治过程中面临的困惑：发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义一、急腹症定义急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为突出表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表
2、现均可称为 急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”第七版外科学二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应。腹内病变引起腹痛的几类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血 急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 三、急腹症的诊断三、急腹症的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛
3、与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛部位，放射痛？转移痛？腹痛性质腹痛程度腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史急腹症的诊断（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年？育龄期妇女/男性？职业、工种起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动 急腹症的诊断（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （
4、放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）急腹症的诊断（一）病史腹痛性质（“定性”）反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存急腹症的诊断（一）病史腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 急腹症的诊断（一）病史消化道症状：除腹痛外需了解伴随的症状恶心、呕吐、呕吐物排便情况发热、寒战高热贫血、休克黄疸小便情况急腹症的诊断（一）
5、病史既往史月经史个人史（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查视诊：腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴；触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位 痛处，由浅 深；腹膜刺激征、肌紧张；叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位；听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟 急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医
6、生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛：直肠、子宫直肠陷窝殖：阴道（宫体、宫颈、附件）量：肝/脾/腹围穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹症的诊断（三）辅助检查三大常规的重要性血生化、凝血功能X线：胸腹平片（气腹、液气平、结石影）B超：急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT：对实质脏器、血管病变极具诊断价值MRI：胆管系统MRCP内镜：消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变腹腔镜探查四、急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在
7、详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现或阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现起病先驱症状腹痛全身中毒反应腹膜刺激
8、征腹膜刺激征演变其他部位体征压痛反跳痛肌紧张外科急骤一般无由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫后于腹痛出现 持续、进展无内科不定有由重到轻、间歇发作、含糊而固定先于腹痛出现 片断、减轻或消失常有急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、DKA、过敏性紫癜、带
9、状疱疹、腹型癫痫等急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 肾、输尿管结石 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高
10、者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断腹内病变致腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起急性腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性急腹症的临床诊断思维及程序(二)定性诊断炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症状及体征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样 2、持
11、续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断梗阻性 肠、胆、输尿管 腹痛特点：1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心
12、脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现急腹症的临床诊断思维及程序（二）定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿急腹症的临床诊断思维及程序（二）定因诊断 对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、出血、缺血）、定位（腹膜、肠、胃十二指肠）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确
13、定病变原因。急腹症的临床诊断思维及程序（三）“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 五、急腹症的诊断线索首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性
14、梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。小小 结结对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上；内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，一般有先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症 或 急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维。
