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1、终末期肾衰透析方法的选择终末期肾衰透析方法的选择一、概述二、腹膜透析与血液透析的比较三、终未期肾衰竭肾脏替代治疗的选择概 述v各种原因所致的慢性肾脏病都会不断地进展，或早或迟地进入尿毒症状态，依靠肾脏替代治疗维持生命。v肾移植由于肾源的困扰，很难大规模地应用于临床因此绝大多数晚期尿毒症病人还是依靠透析治疗维持生命。v透析治疗分三类：胃肠透析、腹膜透析、血液透析。胃肠透析仅适用于早中期肾衰的辅助治疗，对终末期肾衰治疗意义不大。腹膜透析和血液透析是治疗终末期肾衰的主要手段。v目前，全世界有8090万尿毒症病人接受透析治疗维持生命，其中1520%行腹膜透析。不同国家和地区采用透析方式有较大的差距,如
2、在英国、加拿大、新西兰等国,4050%行腹膜透析治疗，墨西哥93%，美国17%，日本9%，香港8090%。在我国内地，大约90%接受血液透析，10%接受腹膜透析。v造成这种差距的原因：医疗保险给付政策；医生的观念；患者认知程度。腹膜透析与血液透析的比较v对溶质清除的比较v对残余肾功能的影响的比较v对营养状态的影响的比较v对设备和技术要求的比较v常见并发症的比较v经济消耗的比较v预后的比较v对肾移植的影响（1）溶质清除的比较v腹膜为生物性半透膜，腹膜透析时，腹膜毛细血管内血液和腹腔内腹透液进行广泛溶质交换。溶质在交换过程中须经过三层复杂解剖结构：腹膜毛细血管内皮细胞及其周围的基底膜；腹膜间质；腹
3、膜间皮细胞层。v影响腹膜透析的主要因素是腹膜的表面积和腹膜的通透性。v腹膜透析物质清除方式为弥散、对流、超滤及分泌、回吸收。溶质清除的比较v血液透析是通过化学性半透膜两侧血液和透析液的物质交换，清除血液中的有害物质，调节水、电解质的平衡，稳定内环境。v血液透析的清除方式为弥散、对流、超滤。v影响血液透析清除的主要因素是透析器的透析面积、透析膜的特性及通透性。v血透对小分子物质的清除优于腹透，对中、大分子物质的清除不及腹透。溶质清除的比较溶质种类分子量（kD)正常肾标准HD 高效HD CAPD尿素（L/W）0.0675013013070VitB12（L/W）1.3551200306040菊粉（L
4、/W）5.212001040202微球蛋白（mg/W)11.810000300250（2）对残余肾功能的影响v保护残余肾功能对提高透析效果，减少透析并发症，改善透析质量，提高生存率是非常重要的。在实施透析治疗后大多数患者的残余肾功能呈下降趋势，血透开始后的最初三个月下降最快。Lysaght等对55例CAPD和57例HD患者用Ccr评价残余肾功能，发现HD患者残余肾功能下降速度是CAPD患者的2倍。（3）对营养状态的影响的比较v腹膜透析对营养的影响主要是每日从腹透液中丢失大量蛋白质（约9g/d）氨基酸及肽类（约10g/d），如发生腹膜炎则丢失量可增加23倍，同时各种维生素、微量元素亦可通过腹膜透
5、析丢失，随透析时间延长易导致营养不良、低蛋白血症、神经病变、感染的发生。PD患者应给予高蛋白饮食（1.2g/kgd）。v血液透析营养不良主要是透析不充分，影响食欲，以及透析膜性质有关。v腹膜透析营养不良发生率比血液透析高。（4）对设备和技术要求的比较v腹膜透析不需要复杂的设备，技术要求不复杂，操作容易掌握，患者能在家中行透析治疗，能正常参加工作和社交活动。v血液透析需要特定的专用设备，要求有专门技术的医护人员操作，绝大多数需在医院透析中心进行，对参加正常工作有一定的影响。（5）常见并发症的比较v腹膜透析常见并发症：腹腔感染、蛋白质营养不良、脂质代谢紊乱、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。
6、v血液透析常见并发症：血压异常（低/高）、失衡综合征、肾性骨病、营养不良、心血管并发症，透析不充分。（6）经济消耗的比较v两种透析方法从经济消耗来进行比较，与残余肾功能、透析量、有无并发症等有关。美国2001年度报告，血透费用最高，其次为腹透、最少是肾移植。v中国尚缺乏权威统计数据。（7）预后的比较v1995澳大利亚Disercy等报道透析患者总的死亡率为15/100患者年，其中PD、HD死亡率分别为15.8和14.6。自1993年起，糖尿病及非糖尿病CAPD患者死亡率与HD相近，对于45至64岁年龄段非糖尿病患者，其死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而与此同时的HD患者死
7、亡率却未见下降。vBlombergen分析了美国1987至1988年资料，在排除其他因素后，发现PD死亡率大于HD。PD死亡的危险因素为：糖尿病、55岁以上老人、女性、冠心病、易发感染及透析超过1年者。v对PD和HD的长期存活，在不同地区、不同时间的研究结果不同，尚无明确可靠数据。一般来讲，患者的选择与教育、正常体重的维持、血压及尿毒症症状的控制、充分的营养、贫血的纠正、心血管病的控制等是患者长期存活的关键所在。（8）对肾移植的影响v腹膜透析与血液透析作为肾移植前准备及移植后的效果无明显差距，肾移植后病人及肾脏的存活与术前透析方式无关。终未期肾衰竭替代治疗的选择 慢性肾衰竭肾脏替代治疗的目的：
8、（1）维持患者生命，恢复工作；（2）对有可逆性因素的慢性肾衰竭急性加重患者，帮助渡过危险期；（3）为肾移植创造条件。终未期肾衰竭替代治疗的选择v慢性肾功能衰竭透析指征：（1）内生肌酐清除率（Ccr）28.6mmol/L(80mg/dl)或Scr707.2umol/L（8mg/dl）；（3）血尿酸增高伴有痛风者；（4）高钾血症（6.5mmol/L）；（5）代谢性酸中毒(pH7.2，CO2CP13mmol/L)；（6）尿毒症性心包炎，顽固性高血压，慢性充血性心力衰竭；（7）出现尿毒症神经系统症状。终未期肾衰竭替代治疗的选择v腹膜透析禁忌证：一、绝对禁忌证：1、腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维
9、化；2、腹壁广泛感染或严重烧伤或其它皮肤病；3、不合作或精神病患者；4、无法纠正机械缺陷，如外科无法修补的疝气、膈疝、脐突出、腹壁裂、膀胱外翻等。终未期肾衰竭替代治疗的选择二、腹膜透析的相对禁忌证：1、腹部手术三日内，腹腔置有外科引流管；2、腹腔有局限性炎性病灶；3、肠梗阻、腹部疝未修补、炎症性或缺血性肠病、反复发作的憩室炎；4、严重的全身血管性病变，如多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等；5、严重肺功能不全；6、晚期妊娠、腹部巨大肿瘤、巨大多囊肾、椎间盘疾病；7、严重营养不良、高度腹水者；8、硬化性腹膜炎；9、高分解代谢者；10、极度肥胖者、体表面积过大或过小者。终未期肾衰竭替代治疗的选择
10、v血液透析的相对禁忌证：1、休克或低血压SBP80mmHg(10.7kPa)；2、严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；3、严重的心律失常；4、严重的出血倾向或脑出血；5、晚期恶性肿瘤、极度衰竭、临终患者；6、精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。终未期肾衰竭替代治疗的选择v腹膜透析的优点：1、利用自身腹膜，生物相容性好；2、持续透析，内环境相对稳定，心血管负荷小；3、无需血管通路及穿刺，无需肝素化，不影响凝血功能；4、血压、血钾控制好；5、中分子物质清除好；6、生化指标波动小，不发生失衡综合征；7、操作简单易学，时间、地点、活动不受限。终未期肾衰竭替代治疗的选择v腹膜透析的缺点：1、腹
11、膜透析清除量有限，超滤量不易控制，有时不能达到预期目标；2、手术放置腹透导管并需长期携带；3、有感染的可能性，易发生腹膜炎；4、经透析液丢失蛋白质、氨基酸、维生素，有高血糖、高血脂的可能；5、每天均需透析，无休息日；6、居家卫生条件要求较高，家中需存放腹膜透析用品。终未期肾衰竭替代治疗的选择v慢性肾衰竭的一体化治疗理念慢性肾衰竭的一体化治疗理念 近来提出对终未期肾衰竭患者的治疗不再是简单地给予一种透析或肾移植治疗，而是包含了尽早尽早肾专科就诊肾专科就诊；适时透析适时透析；了解透析有不同方式，以及其优缺点，让患者知情后自由选择知情后自由选择；随着残肾功能的逐步减退，逐步增加透析剂量逐步增加透析剂
12、量以替代残肾功能的不足；以后随着透析时间的延长，根据患者情况的变化，选择合适的透析方法选择合适的透析方法，从腹透改血透，或从血透改腹透；有条件进行肾移植肾移植；若移植失败再改回透析改回透析的一体化治疗概念。慢性肾衰慢性肾衰一体化治疗一体化治疗腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾脏移植肾脏移植终未期肾衰竭替代治疗的选择v透析的处方个体化理念透析的处方个体化理念 透析不仅应考虑溶质的清除，也应包括液体的清除，缓冲碱的补充，电解质的正常化、透析相关并发症的预防，尤其对有残肾功能的透析患者，更应强调透析处方的个体化。千篇一律的透析处方会造成或是浪费或是不足，影响患者的生存质量及生存率。广义的透析处方还应包括高血压的控制，原发病的治疗，充足的营养及康复等。透析处方透析处方是指根据患者的不同情况给予不同的治疗剂量以纠正由尿毒症导致的异常，并恢复到相对的健康水平。如腹透患者选择怎样的腹透模式，用什么浓度的腹透液，每日作几次交换，每日的透析剂量是多少；血透患者用什么透析器作透析，血流量多大，每周透析多少时间等。透析病人的整体治疗 病人教育病人教育心理治疗心理治疗康复治疗康复治疗透析透析用水用水质量质量 透析器透析器腹透液腹透液 透析透析处方处方 防治防治心脑血管心脑血管疾病疾病 病人存活病人存活回归社会回归社会 防治防治感染感染 防治防治骨病骨病 充足充足营养营养 纠正纠正贫血贫血
