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1、第三十五章第三十五章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物盐皮质激素盐皮质激素球状带分泌球状带分泌 （醛固酮；去氧皮质酮等）（醛固酮；去氧皮质酮等）糖皮质激素糖皮质激素束状带分泌束状带分泌 （氢化可的松；可的松等）（氢化可的松；可的松等）性激素性激素网状带分泌网状带分泌 （雄激素；少量雌激素）（雄激素；少量雌激素）肾上腺皮质激素分类肾上腺皮质激素分类 -甾体类化合物甾体类化合物外外 内内肾上腺皮质肾上腺皮质生理激素分泌生理激素分泌的调节：的调节：）下丘脑垂体）下丘脑垂体肾上腺轴肾上腺轴）昼夜节律）昼夜节律肾上腺皮质激素的基本结构肾上腺皮质激素的基本结构甾体母核甾体母核C3酮基酮基C20羰基
2、羰基4.5的双键的双键【构效关系构效关系】1)共同的有共同的有C3的酮基，的酮基，C20的羰基，的羰基，4.5的双的双键，键，C17的羟基；盐皮质素的羟基；盐皮质素C17位上无羟基；位上无羟基；2)C11上为酮基的属前体物，经肝还原转化才上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性；具活性；3)C1-2为双键时，抗炎及对糖代作用强；为双键时，抗炎及对糖代作用强；4)C9引入引入F，C6、C16引入引入-CH3，抗炎强，抗炎强，H2O，Nacl代谢弱。由此获得了多种新型代谢弱。由此获得了多种新型药物。药物。分分 类类 1、天然类：、天然类：氢化可的松氢化可的松 hydrocortisone 可可 的
3、的 松松 cortison 2、人工合成类、人工合成类糖皮质激素的作用与剂量有关：糖皮质激素的作用与剂量有关：生理：对物质代谢的影响生理：对物质代谢的影响应激：允许作用应激：允许作用超生理剂量：药理作用超生理剂量：药理作用第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 一、体内过程一、体内过程80%与皮质激素转运球蛋白结合与皮质激素转运球蛋白结合 10%与白蛋白结合与白蛋白结合 肝代谢肝代谢肾排泄肾排泄 可的松和泼尼松需在肝内转化为氢化可的松和可的松和泼尼松需在肝内转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病时只宜用经泼尼松龙后才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢化可的松或泼尼松龙。转化后的
4、如氢化可的松或泼尼松龙。二、药理作用（生理剂量）二、药理作用（生理剂量）对物质代谢的影响对物质代谢的影响四大生理作用：四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保钠。升糖、解蛋、分脂、保钠。）糖代谢：）糖代谢：加速糖原异生加速糖原异生减慢氧化分解减慢氧化分解 降低外周组织对降低外周组织对G的摄取和利用的摄取和利用）蛋白质代谢：促进分解、抑制合成）蛋白质代谢：促进分解、抑制合成）脂代谢：脂肪重新分布）脂代谢：脂肪重新分布）水、盐代谢：）水、盐代谢：长期大量用可致水钠潴留长期大量用可致水钠潴留,降降低钙的吸收，促进排泄导致低钙。低钙的吸收，促进排泄导致低钙。血糖血糖负氮平衡负氮平衡二、药理作用（应激剂量）二
5、、药理作用（应激剂量）允许作用允许作用糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用。增强胰高血糖素的升血糖作用。二、药理作用（超生理剂量）二、药理作用（超生理剂量）四大抗作用（超生理剂量）：四大抗作用（超生理剂量）：抗炎、抗免疫（抑制免疫）、抗过敏、抗毒抗抗炎、抗免疫（抑制免疫）、抗过敏、抗毒抗休克休克、抗炎作用、抗炎作用 特点：特点：）非特异性，强大，各种原因所致炎症反应）非特异性，强大，各种原因所致
6、炎症反应均有效。均有效。）早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状）早期：抑制渗出，缓解症状，改善全身状况。况。）后期：抑制毛细血管和成纤维细胞增生，）后期：抑制毛细血管和成纤维细胞增生，延缓肉芽组织的形成，防止粘连，减少瘢痕组延缓肉芽组织的形成，防止粘连，减少瘢痕组织形成。织形成。）抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功）抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。能。抗炎作用机制：抗炎作用机制：、免疫抑制作用与抗过敏作用、免疫抑制作用与抗过敏作用）免疫抑制作用机制免疫抑制作用机制）抗过敏作用机制）抗过敏作用机制抑制抗原抑制抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组组胺、胺、
7、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等、抗毒抗休克作用、抗毒抗休克作用 机理：机理：1）抑制炎性因子的产生，改善微循环）抑制炎性因子的产生，改善微循环 2）稳定溶酶体膜，）稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。3）扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏）扩张痉挛收缩的血管，兴奋心脏 4）机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素，素，内毒素对机体的损害。内毒素对机体的损害。二、药理作用（其他）二、药理作用（其他）退热作用退热作用：抑制体温中枢对致热原的反应，稳定：抑制体温中枢对致热原的反应，稳定溶酶体膜，减少内热性致热原的
8、释放。溶酶体膜，减少内热性致热原的释放。血液系统血液系统：四多一少：四多一少心血管系统心血管系统：儿茶酚、：儿茶酚、AT敏感性敏感性神经系统神经系统：兴奋性：兴奋性，致癫痫阈值，诱导发作致癫痫阈值，诱导发作二、药理作用（其他）二、药理作用（其他）消化系统消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌，诱发或加重胃酸、胃蛋白酶分泌，诱发或加重溃疡溃疡 骨骼骨骼：抑制成骨细胞，：抑制成骨细胞，破骨细胞数破骨细胞数量、且功能量、且功能；Ca2+的吸收，抑制蛋白质合的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。成，促进分解。生长发育生长发育：生长迟缓等：生长迟缓等三、临床应用三、临床应用、严重急性感染或炎症、严重急性感染或炎症、自
9、身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏、自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病性疾病、休克休克、血液病血液病、局部应用局部应用、替代疗法替代疗法三、临床应用三、临床应用、严重急性感染或炎症、严重急性感染或炎症）严重急性感染）严重急性感染中毒性感染，或同时伴有休克中毒性感染，或同时伴有休克原则：先用足量有效的抗菌药，后用激素。原则：先用足量有效的抗菌药，后用激素。）防止某些炎症的后遗症）防止某些炎症的后遗症、自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏、自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病性疾病）自身免疫性疾病：只缓解症状，采取综合疗）自身免疫性疾病：只缓解症状，采取综合疗法。法。）器官移
10、植排斥反应）器官移植排斥反应 ）过敏性疾病）过敏性疾病 一般采用抗组胺药和拟肾上腺一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。素药。对危重病例或其他药物无效时作为辅助对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗。治疗。、休克、休克 早、短、大量突击应用早、短、大量突击应用 ）中毒性：足量有效抗菌药合用；）中毒性：足量有效抗菌药合用；）过敏性：首选过敏性：首选 Ad；）低血容量：补液、补血、纠正电解质紊低血容量：补液、补血、纠正电解质紊乱效果不佳时；乱效果不佳时；）心源性：针对病因治疗。心源性：针对病因治疗。、血液病、血液病 儿童急淋，对非淋效果差，儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒细胞减少症、血小板减少症，过敏性
11、再障、粒细胞减少症、血小板减少症，过敏性紫癜、停药易复发紫癜、停药易复发、局部应用、局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用眼科、呼吸道也可局部应用、替代疗法替代疗法 垂体功能减退垂体功能减退肾上腺次全术后等肾上腺次全术后等肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全四、不良反应四、不良反应（一）四个一：一进，一退，一缓，一反。（一）四个一：一进，一退，一缓，一反。1）一进：类肾上腺皮质机能亢进症。）一进：类肾上腺皮质机能亢进症。2）一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。）
12、一退：肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。3）一缓：伤口愈合迟缓。）一缓：伤口愈合迟缓。4）一反：停药反跳现象。）一反：停药反跳现象。（二）四诱发：（二）四诱发：1）诱发或加重感染。）诱发或加重感染。2）诱发或加重糖尿病、高血压。）诱发或加重糖尿病、高血压。3）诱发或加重溃疡病。）诱发或加重溃疡病。4）诱发或加重精神病。）诱发或加重精神病。、长期大剂量应用引起的不良反应、长期大剂量应用引起的不良反应 消化系统并发症消化系统并发症诱发或加重感染：诱发感染，体内潜在病灶诱发或加重感染：诱发感染，体内潜在病灶扩散，如扩散，如TB医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进(Cushings syndr
13、ome)心血管系并发症、糖尿病心血管系并发症、糖尿病 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 癫痫或精神病史者禁用或慎用癫痫或精神病史者禁用或慎用 库欣综合征患者库欣综合征患者111111、停药反应、停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全：医源性肾上腺皮质功能不全：出现情况：疾病已控制出现情况：疾病已控制减量过快或突然停药、应激减量过快或突然停药、应激原因：长期使用外源性激素使机体肾上腺皮质萎缩原因：长期使用外源性激素使机体肾上腺皮质萎缩反跳现象：反跳现象：原因：病情尚未完全控制，停药使疾病恶化原因：病情尚未完全控制，停药使疾病恶化禁忌症：禁忌症：活动性溃疡、胃肠吻合
14、术后、角膜溃疡、活动性溃疡、胃肠吻合术后、角膜溃疡、高血压、糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、高血压、糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、创伤修复期、骨折、皮质功能亢进症、抗创伤修复期、骨折、皮质功能亢进症、抗菌药不能控制的感染等。菌药不能控制的感染等。四、用法与疗程四、用法与疗程大量突击大量突击：急性、重症、危及生命的疾病：急性、重症、危及生命的疾病正量长期正量长期：慢性疾病：慢性疾病小量替代小量替代：肾上腺皮质功能不全症：肾上腺皮质功能不全症第三十七章第三十七章 胰岛素及其他降血糖药胰岛素及其他降血糖药 糖尿病糖尿病是以高血糖为主要特征的代谢内分是以高血糖为主要特征的代谢内分泌疾病，系因胰岛素分泌绝
15、对或相对不足泌疾病，系因胰岛素分泌绝对或相对不足所致。糖尿病发病率在全球范围内均呈上所致。糖尿病发病率在全球范围内均呈上升趋势，已成为全世界发病率和死亡率最升趋势，已成为全世界发病率和死亡率最高的高的5种疾病之一。种疾病之一。糖尿病有二个类型糖尿病有二个类型:1型型(insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)，细胞破坏，胰岛素细胞破坏，胰岛素分泌绝对缺乏分泌绝对缺乏;2型型(Non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)，则是由于，则是由于细胞功能细胞功能低下，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗低下，胰岛素相对缺乏与
16、胰岛素抵抗(Insulin resistance，INR)。占患者总数。占患者总数的的90%以上。以上。糖尿病的治疗：综合治疗原则糖尿病的治疗：综合治疗原则、饮食疗法、饮食疗法、体力锻炼、体力锻炼、药物治疗：胰岛素药物治疗：胰岛素口服降血糖药口服降血糖药第一节第一节 胰岛素胰岛素 胰岛素为酸性蛋白质，胰腺胰岛素为酸性蛋白质，胰腺细胞分泌。细胞分泌。一、注射用普通胰岛素一、注射用普通胰岛素(insulin)多由猪、牛胰腺提得多由猪、牛胰腺提得。其结构有种属差异，。其结构有种属差异，虽不直接妨碍在人体发挥作用，但可成为抗原，虽不直接妨碍在人体发挥作用，但可成为抗原，引起过敏反应。引起过敏反应。目前可通过目前可通过重组重组DNA技术利用大肠杆菌合成技术利用大肠杆菌合成Ins，还可将猪还可将猪Ins链第链第30位的丙氨酸用苏氨酸替代位的丙氨酸用苏氨酸替代而获得而获得人人Ins。1958年年12月底，研究项目正式启动月底，研究项目正式启动后，中国科学院生物化学后，中国科学院生物化学研究所与中国科学院有机化学研究所、北京大学化学系有机研究所与中国科学院有机化学研究所、北京大学化学系有机教研室合作。
