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1、房性心律失常诊疗规范一、房性期前收缩房性期前收缩,激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行24小时心电检测,大约60%有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩,并可能是快速性房性心律失常的先兆。K心电图检查房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期,适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期,可产生传导中断,无QRS波发生（被称为阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。发生很早的房性期前收缩的P波可重叠于前面的T波之上,且不能下传心窒，易误认为窦性停搏或窦房传导阻滞。此时,仔细检查长间歇前的T波形态,常可发现埋藏在内的P波。
2、房性期前收缩常使窦房结提前发生除极,因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期,短于窦性PP间期的两倍,称为不完全性代偿间歇。少数房性期前收缩发生较晚,或窦房结周围组织的不应期长,窦房结的节律未被扰乱,期前收缩前后PP间期恰为窦性者的两倍,称为完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常,较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导。K治疗1房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时,应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩,应劝导患者戒除或减量。治疗药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪或。受体阻滞剂。二、房性心动过速房性
3、心动过速简称房速。根据发生机制与心电图表现的不同,可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与紊乱性房性心动过速三种。自律性与折返性房性心动过速常可伴有房室传导阻滞,被称为伴有房室阻滞的阵发性房性心动过速。自律性房性心动过速大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起。心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原因。洋地黄中毒特别在低血清钾时易发生这种心律失常。K临床表现U发作呈短暂、间歇或持续发生。当房室传导比率发生变动时,听诊心律不恒定,第一心音强度变化。颈静脉见到a波数目超过听诊心搏次数。K心电图与心电生理检查心电图表现包括:心房率通常为150200次/分
4、;P波形态与窦性者不同，在H、III、aVF导联通常直立；常出现二度I型或H型房室传导阻滞,呈现2：1房室传导者亦属常见,但心动过速不受影响；P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同）；刺激迷走神经不能终止心动过速,仅加重房室传导阻滞；发作开始时心率逐渐加速。心电生理检查特征为：心房程序刺激通常不能诱发心动过速,发作不依赖于房内或房室结传导延缓；心房激动顺序与窦性P波不同；心动过速的第一个P波与随后的P波形态一致,这与折返机制引起者不同；心房超速起搏能抑制心动过速,但不能终止发作。K治疗H房性心动过速合并房室传导阻滞时,心室率通常不太快,不会招致严重的血流动力学障碍,因而无需紧急处理
5、。假如心室率达140次/分以上、由洋地黄中毒所致,或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象,应进行紧急治疗。其处理方法如下：1 .洋地黄引起者立即停用洋地黄;如血清钾不升高,首选氯化钾口服（半小时内服用完5g,如仍未恢复窦性心律,2小时后再口服2.5g）或静脉滴注氯化钾（每小时1020mmol,总量不超过40mmol）,同时进行心电图监测，以避免出现高血钾（T波高尖）；已有高血钾或不能应用氯化钾者,可选用利多卡因、受体阻滞剂。心室率不快者,仅需停用洋地黄。2 .非洋地黄引起者积极寻找病因,针对病因治疗；洋地黄、受体阻滞剂、非二氢毗陡类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；如未能转复窦性心律,可加用IA、
6、IC或Hl类抗心律失常药；少数持续快速自律性房速药物治疗无效时,亦可考虑作射频消融。折返性房性心动过速本型较为少见,折返发生于手术瘢痕,解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同,PR间期通常延长。心电生理检查特征为：心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动次序与窦性者不同；刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作,但可产生房室传导阻滞。本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速。紊乱性房性心动过速本型亦称多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人,亦见于洋地黄中毒与1成血钾患者。心电图表现为：通常有3种或以上形态各异的
7、P波,PR间期各不相同；心房率IOO130次/分；大多数P波能下传心室,但部分P波因过早发生而受阻,心室率不规则。本型心律失常最终可能发展为心房颤动。治疗应针对原发疾病。肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染,停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙。肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。三、心房扑动心房扑动简称房扑。K病因X房扑可发生于无器质性心脏病者,也可见于一些心脏病患者,病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。此外,肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大,亦可出现房扑。其他病因有甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
8、K临床表现房扑往往有不稳定的倾向,可恢复窦性心律或进展为心房颤动,但亦可持续数月或数年。按摩颈动脉窦能突然成比例减慢房扑的心室率,停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令患者运动、施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法,可促进房室传导,使房扑的心室率成倍数加速。心房扑动的心室率不快时,患者可无症状。房扑伴有极快的心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时,第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。K心电图检查H心电图特征为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失,在II、in、aVF或V-导联最为明显。典型房扑的心房率
9、通常为250300次/分。心室率规则或不规贝IJ,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分（2：1房室传导）。使用奎尼丁、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物,心房率减慢至200次/分以下,房室传导比率可恢复1：1,导致心室率显著加速。预激综合征和甲状腺功能亢进并发之房扑,房室传导可达L1,产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化,如2：1与4：1传导交替所致。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或经房室旁路下传时,QRS波群增宽、形态异常。K治疗应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的
10、电能（低于50J）,便可迅速将房扑转复为窦性心律。如电复律无效,或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者,可将电极导管插至食管的心房水平,或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处，以超过心房扑动频率起搏心房,此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫草（硫氮草酮），能有效减慢房扑之心室率。超短效的受体阻滞剂艾司洛尔,200Hg（kg-min）,亦可减慢房扑时的心室率。洋地黄制剂（地高辛或毛花甘C）减慢心室率的效果较差,常需较大剂量始能达到目的。若单独应用洋地黄未能奏效,可联合应用P受体阻滞剂或非二氢毗咤类钙通道阻滞剂。IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮）类
11、抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。但应事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或P受体阻滞剂减慢心室率,否则，由于奎尼丁减慢心房率和对抗迷走神经作用,反而使心室率加快。如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时,应用IA、IC类药物容易导致严重室性心律失常。此时,应选用胺碘酮,胺碘酮200mg,每日3次,用1周；减为200mg,每日2次,用1周；再减为20Omg每日1次；维持量可减至200mgd,57天/周，对预防房扑复发有效。索他洛尔亦可用作房扑预防,但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房扑持续发作，I类与In类药物均不应持续应用，治疗目标旨在减慢心室率,保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑,因
12、房扑的药物疗效有限,对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。四、心房颤动心房颤动简称房颤,是一种十分常见的心律失常。据统计,我国30岁以上人群,房颤患病率为0.77%,并随年龄而增加，男性高于女性（0.9%：0.7%）OK病因X房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称
13、为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。K临床表现房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时,患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失,心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房,多在左心耳部,因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计,非瓣膜性心脏病者合并房颤,发生脑卒中的机会较无房颤者高出57倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时,脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解。心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则。当心室率快时可
14、发生脉短细,原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣,或因动脉血压波太小,未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。一旦房颤患者的心室律变得规则,应考虑以下的可能性：恢复窦性心律；转变为房性心动过速；转变为房扑（固定的房室传导比率）；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（3060次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞,最常见原因为洋地黄中毒。K心电图检查U心电图表现包括：P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波；频率约350600次/分；心室率极不规则,房
15、颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100160次/分之间,药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期,减慢心室率；QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。K治疗D应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素,作出相应处理。（一）急性心房颤动初次发作的房颤且在2448小时以内，称为急性房颤。通常,发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者,应迅速给予治疗。最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药,使安静时心率保持在6080次/
16、分,轻微运动后不超过100次/分。必要时,洋地黄与P受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用受体阻滞剂与维拉帕米,预激综合征合并房颤禁用洋地黄、受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。经以上处理后,房颤常在2448小时内自行转复,仍未能恢复窦性心律者,可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显,宜紧急施行电复律。IA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤,成功率60%左右。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常,增加死亡率，目前已很少应用。IC类药亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时,可改用电复律。（二）慢性心
