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1、石家庄市创新能力提升计划项目申请书（科技领军人物专项）指南代码：姓名：依托单位：所属领域：归口管理部门:联系人：联系电话：（办公）（手机）申报年度:申报起止年限：申报日期：年月日石家庄市科学技术局制L申请书中的各项内容要逐项填写，实事求是，完整准确。2 .申请书中的有关栏目请在相应的“口”内打“3 .教育背景请从大学时开始填写。4 .本申请书上报一式五份。一、企业概况法定代表人成立日期注册资本组织机构代码开户名称开户银行账号申报科技局分管处室人事处主营业务企业特性认定的高新技术企业；创新型企业；口大专院校办的企业；口科研院所办的企业；口留学人员办的企业；省级以上高新技术产业开发区内的企业；口省
2、级以上农业科技园区内的企业；其他，请注明（可多选）上市情况口主板口中小板口创业板口新三板口未上市口其他，请注明企业拥有的研发平台情况口重点实验室（口国家级口省级口市级）口技术创新中心（口国家级口省级口市级）口企业技术中心（口国家级口省级口市级）口院士工作站（口省级口市级）口产业技术研究院（口省级口市级）口其他，请注明（可多选）人员情况职工总数人研发人员总数人研发人员占职工总数百分比%近三年经济效益及研发投入情况年份销售总额（万元）利润总额（万元）上缴税费（万元）总资产（万元）资产负债率（）资产收益率（%）研发投入（万元）研发投入强度（研发投入/销售总额）企业简介二、基本信息姓名性别出生年月（照
3、片）民族出生地籍贯政治面貌最高学历最高学位从事专业专业技术职称依托单位职务或聘任岗位企业给予的激励措施口股权期权口分红口其他，请注明证件类型口身份证口护照军官证其他证件号码办公电话手机号码电子邮箱单位传真现通讯地址邮编教育背景序号起止年月毕业学校/院系所学专业学历/学位工作经历序号起止年月工作单位及部门职务职称获得荣誉、奖励情况（可添加）序号荣誉/奖励获得时间授予单位参加社会团体或国内外学术组织及学术期刊任职情况序号社会团体/国内外学术组织/学术期刊名称职务任期申请人自我评价:三、申请人自我评价本人签名:四、申请人在企业的科研情况和工作业绩（一）承担主要科研任务情况（不超过5项）序号项目名称项
4、目来源经费（万元）起止时间本人排名（二）新产品（含农业新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况（不超过5项）序号名称创新性/先进性开发阶段功能和应用领域经济效益（三）专利申报或授权情况（可添加）序号专利名称专利类别授权号本人排名授权时间产权归属（四）标准制定情况序号标准号标准名称类别颁布/修订时间本人排名（五）代表性论文（只填写本人是第一作者或通讯作者的论文，不超过5篇）序号论文名称期刊名称年份、卷期及页码SCI/EI/ISTP收录情况影响因子（六）其他成果和业绩五、下一步工作计划（今后2年在项目研发、成果转化、产品开发、人才培养等方面的目标任务）六、已取得成效信息一览表（一）承担科研
5、项目情况指标名称201720182019项目数争取经费项目数争取经费项目数争取经费1.国家级科研项目项万元项万元项万元2.省部级科研项目项万元项万元项万元3.市级科研项目项万元项万元项万元4.企业自筹资金项目5.产学研合作项目项万元项万元项万元其中：北京项万元项万元项万元天津项万元项万元项万元其他项万元项万元项万元（二）获得科技成果情况指标名称201720182019一、阶段性成果新产品、新材料个，、个新工艺、新装置项项项新技术项项项计算机软件个个个其他个个个二、专利情况专利申请数合计其中：发明专利件件件实用新型专利件件件外观设计专利件i件专利授权数合计件件件其中：发明专利件件件实用新型专利件
6、件件外观设计专利件件件购买专利件件件专利研发资金投入万元万元万元三、获得奖励合计项项项获国家级科学技术奖励项项项获省部级科学技术奖励项项项获市级科学技术奖励项项项其它奖励四、形成的技术标准合计项项项其中：国际标准项项项国家标准项项项行业标准项项项企业标准项项项地方标准项项项其他标准项项项五、发表科技论文合计篇篇篇其中：会议论文篇篇篇其中：国际会议篇.篇国内会议篇篇篇期刊论文篇篇篇其中：国际期刊篇篇篇国内核心期刊篇篇篇国内i般篇篇篇发表论文中被SCI、EI、ISTP、ISR收录篇.篇篇六、工法项项项七、完成研究报告篇篇篇八、出版科技著作合计部部部其中：国内部部部国外部部部石家庄市市级科技计划项目
7、申请单位诚信承诺书本单位依据市级科技计划项目申报指南的任务需求，严格履行法人负责制，自愿提交申请书，在此郑重承诺：本单位已就所申报材料内容的真实性和完整性进行审核，不存在违背关于进一步加强科研诚信建设的若干措施（石科（2018）23号）和其它科研诚信要求的行为，申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规，在参与项目申报和评审活动全过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）组织或协助、包庇、纵容项目团队以不正当方式影响项目评审公正，获取市级科技计划项目承担资格；（二）申请书填写的考核指标比较高，在任务书签订时故意篡改降低相应指标；（三）其它违反财经纪律
8、和相关管理规定的行为。如有违反，本单位愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于停拨或核减经费，追回项目经费，取消一定期限市级科技计划项目申报资格，记入科研失信黑名单以及主要负责人接受相应处理等。申请单位（公章）：日期:石家庄市市级科技计划项目申请人（组长）诚信承诺书本人根据市级科技计划项目申报指南的要求自愿提交项目申请书，在此郑重承诺：严格落实关于进一步加强科研诚信建设的若干措施（石科（2018）23号）有关要求，所申报材料和相关内容真实有效，不存在违背科研诚信要求的行为；申报材料符合中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规；在参与市级科技计划项目申报、
9、评审和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，遵守评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、故意重复申报等不正当手段获取科技计划项目承担资格；（二）抄袭、剽窃他人科研成果或者伪造、篡改研究数据、研究结论；（三）购买、代写、代投论文，虚构同行评议专家及评议意见；（四）违反论文署名规范，擅自标注或虚假标注获得科技计划等资助；（五）申请书填写的考核指标比较高，在任务书签订时故意篡改降低相应指标；（六）违反市级科技计划项目管理要求，不按规定提交项目过程管理和验收资料、办理项目结题验收手续；遇不可抗力导致项目无法执行时，不按要求履行项目变更、中止和撤销手续等。（七）其它违反财经纪律
10、和相关管理规定的行为。如有违反，本人愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目承担资格，追回项目经费，在一定范围内通报违规情况，取消一定期限市级科技计划项目申报资格，记入科研失信黑名单以及接受相应的处理等。签字：口期:七、承诺与推荐意见（一）依托单位意见已对申请书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，书面材料和电子文件内容一致，对申报的材料真实性负完全责任。如有不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。主要负责人签字：（公章）年月日（二）归口管理部门意见负责人（签字）：（科技计划专用章或公章）年月日（三）石家庄市科学技术局认定意见（科技计划专用章）年月日按下述提纲提供齐全，荣誉奖励证书、科研项目、知识产权等证明材料应与表格中详细填写的内容对应一致，提供复印件一套，单独装订成册并附目录，原件经审核确认后退还。1.申请人与所在企业的工作、合作协议或者劳动、聘用合同书；2 .申请人的身份、学历、学位、职称证明材料；3 .推荐人选获得的荣誉奖励证书证明材料；4 .推荐人选承担的科研项目（提供反映项目名称、来源、经费和成员的任务书或合同的关键页）；5 .获得授权的专利和其他知识产权证明；6 .领军人物创新性科技成果取得的经济效益和社会效益证明材料；7 .企业资质证明；8 .其他相关证明材料。
