高血压与肾脏疾病.ppt

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1、肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗 一、开始调整生活方式一、开始调整生活方式 对所有患者包括需要药物治对所有患者包括需要药物治疗者，任何情况下改善生活方式疗者，任何情况下改善生活方式都是有益的：都是有益的：1 1戒烟；戒烟；2 2减轻体重；减轻体重；3 3减少饮减少饮酒量酒量 ；4 4减少食盐摄入；减少食盐摄入；5 5增加增加体力活动体力活动。高血压的治疗原则高血压的治疗原则联合用药联合用药早期治疗早期治疗B受体阻滞剂非一线用药（受体阻滞剂非一线用药（B受体受体阻滞剂增加糖尿病的发病率）阻滞剂增加糖尿病的发病率）选择对靶器官损害少的降压药选择对靶器官损害少的降压药应用他丁类的降脂药应用他丁类的降

2、脂药（ARB+CCB+他丁类的降脂药他丁类的降脂药 药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则1、低剂量（最低治疗量）单用。低剂量（最低治疗量）单用。2 2、合理联合用药。、合理联合用药。3 3、优先考虑长效药物，以利、优先考虑长效药物，以利2424小小 时平稳降压。时平稳降压。4 4、更好保护靶器官。、更好保护靶器官。如何选用降压药如何选用降压药能有效地保护肾脏能有效地保护肾脏 肾实质高血压肾实质高血压降压目标值降压目标值 尿蛋白尿蛋白1 1克克/日时，日时，平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)应控制达应控制达 92mmHg92mmHg（125/75mmHg125/75mmHg）以下；以下；尿

3、蛋白尿蛋白11克克/日时，日时，MAPMAP应控制达应控制达97mmHg97mmHg（130/80mmHg130/80mmHg）以下以下。其中收。其中收 缩压（及脉压）降低更重要缩压（及脉压）降低更重要 对并发对并发冠心病冠心病的肾实质性高血压患者的肾实质性高血压患者也安全也安全 对并发对并发脑卒中脑卒中的肾实质性高血压患者的肾实质性高血压患者安全否？安全否？“肾脏病改变饮食研究肾脏病改变饮食研究”（MDRDMDRD）美国美国1994199419971997肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能有效降低血压！要能有效降低血压！常首选常首选长效降压药长效降压药 常需常需多种降压药

4、多种降压药配伍应用配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不能如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官有效保护靶器官肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！肾实质性高血压病人肾实质性高血压病人常需终身服常需终身服药药，当他们伴有当他们伴有高脂血症、高尿酸血症高脂血症、高尿酸血症或或代谢紊乱代谢紊乱时时，应十分注意降压药应十分注意降压药对这对这些代谢的影响些代谢的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类降压药种类 血脂血脂 血糖血糖 血尿酸血尿酸利尿药利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血

5、管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响钙通道阻滞剂对上述代谢无影响肾实质高血压肾实质高血压降压药物选择降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！要能最有效地保护肾脏！血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物其它降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：治疗适应证：降低系统降低系统高血压高血压 减少减少尿蛋白尿蛋白排除排除 延缓延缓肾功能肾功能损害进展损害进展

6、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：作用机理：能有效的降低肾小球内高压能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低系统高血压降低球内高压降低球内高压（间（间 接作用）接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压降低球内高压（直接作用）（直接作用）ACEI致致出球小动脉出球小动脉扩张，从而扩张，从而降低球内高降低球内高压、高灌注压、高灌注及高滤过

7、（及高滤过（“三高三高”）球内压球内压出球小出球小A扩张扩张入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小动脉出球小动脉尿蛋白尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性 AA能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性加大孔物质通透性 ACEI ACEI 阻断了阻断了AA生成，生成，故能减少尿蛋故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过白、尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：作用机理：减少肾小球内细胞外基质减少肾小球内细胞外基质(ECM(

8、ECM）蓄积）蓄积 AA刺激肾小球细胞刺激肾小球细胞增多增多ECMECM产生产生 AA刺激纤溶酶原激活剂抑制物（刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAIPAI）生）生成成 纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPAtPA被抑制被抑制 纤溶酶及纤溶酶及基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPMMP）产生减少）产生减少 ECMECM降解降解减少减少 -ACEI-ACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，的上述致病作用，减少减少ECMECM蓄蓄积积 降低肾小球内降低肾小球内“三高三高”间接效应间接效应 直接效应直接效应 改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积 治疗机制

9、：治疗机制：血压依赖血压依赖非血压非血压依赖依赖肾小球血液肾小球血液动力学效应动力学效应非肾小球血液非肾小球血液动力学效应动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选 择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 用药注意事项：用药注意事项：SCrSCr3mg/dl3mg/dl时可用时可用ACEIACEI治疗，但是需注意如下副作用：治疗，但是需注意如下副作用：

10、引起高钾血症引起高钾血症 血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升 两种情况：两种情况：-前者为正常反应，前者为正常反应，后者提示肾脏缺血后者提示肾脏缺血 SCrSCr升高幅度升高幅度3030，常发生用药头，常发生用药头2 2月内月内 SCrSCr升高幅度升高幅度3030 5050血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因：肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐过度利尿，腹泻呕吐脱水脱水肾病综合征肾病综合征有效血容量不足有效血容量不足严重左心衰竭严重左心衰竭心搏出量减少心搏出量减少非甾类消炎药非甾类消炎药入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肾血流灌注减

11、少肾血流灌注减少血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致肾缺血导致 SCr异常增高的处理：异常增高的处理：暂停用暂停用ACEI，纠正肾缺血，纠正肾缺血 肾缺血被纠正肾缺血被纠正 肾缺血不能纠肾缺血不能纠正正 再用再用ACEI 禁禁用用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W)SCr 无变化无变化调节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无

12、肾缺血肾缺血停用停用ACEIArch Intern Med,2000,160:685-693血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 ARBARB在治疗高血压上在治疗高血压上可能有可能有 ACEI ACEI 疗效，还疗效，还可能比可能比 ACEIACEI有如下优点：有如下优点：不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 疗效不受疗效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影响 促进促进AA与与AT2AT2受体结合发挥效应受体结合发挥效应血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂

13、 肾脏局部作用上，肾脏局部作用上，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不可能有如下不同：同：扩张出、入球小动脉强度的差异，扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBARB不不如如ACEIACEI明显明显（AT1AT1受体密度学说，缓激肽学受体密度学说，缓激肽学说）说）肾脏贮钾作用肾脏贮钾作用 ARBARB 比比 ACEIACEI轻轻（前列腺素（前列腺素作用）作用）血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 在对抗细胞外基质（在对抗细胞外基质（ECMECM）蓄积上，）蓄积上，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不同：可能有如下不同：ACEI ARBACEI ARB A A刺

14、激刺激ECMECM生成生成 阻断阻断 阻断阻断 AA抑制抑制ECMECM降解降解 阻断阻断 无效无效 （AA在氨肽酶作用下转变为在氨肽酶作用下转变为A A ,然后与血管内皮然后与血管内皮细胞上细胞上A A 受体受体结合刺激结合刺激PAI-1PAI-1合成）合成）血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂 药物作用药物作用 ACEI ARB高血压高血压 入球小动脉阻力入球小动脉阻力 出球小动脉阻力出球小动脉阻力 肾小球滤过率肾小球滤过率 尿蛋白尿蛋白 血管紧张素血管紧张素（AT1AT1）受体拮抗剂）受体拮抗剂药物作用药物作用 ACEI ARB血尿酸血尿酸 *血清钾血清钾 RIRI

15、时调节剂量时调节剂量 多数是多数是 否否HDHD时调节剂量时调节剂量 多数是多数是 否否 注注 *仅氯沙坦有此作用仅氯沙坦有此作用钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂有关双氢吡啶类有关双氢吡啶类CCBCCB保护肾脏作用的争论：保护肾脏作用的争论：降低系统高血压降低系统高血压降低降低肾小球内高压肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加增加肾小球内高压肾小球内高压钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 -有无保护作用有无保护作用关键是能否关键是能否 将血压降达目标值将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值如能将血压控制达目标值 即即能有效保护肾脏能有效保护肾脏 双氢吡啶双氢吡啶CCBC

16、CB的的血压非依赖性肾脏保护作用血压非依赖性肾脏保护作用 减少肾脏减少肾脏肥大肥大 调节调节系膜系膜大分子大分子转运转运 减少减少生长因子生长因子的促有丝分裂作用的促有丝分裂作用 减少减少自由基自由基的形成的形成 增加增加一氧化氮一氧化氮生成生成 抑制抑制血小板血小板聚集聚集 降低残余肾脏的降低残余肾脏的代谢活性代谢活性 改善尿毒症性改善尿毒症性肾钙质沉着肾钙质沉着钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 肾小球损伤与毛细血管压力和肾小球损伤与毛细血管压力和血血管壁张力管壁张力有关有关 血管壁张力由血管壁张力由肾小球肾小球（PGC）和和血管半径血管半径（RGC）决定）决定 肾脏肥大肾脏肥大 肾小球毛细血管肾小球毛细血管 半半径径 血管壁张力血管壁张力 用用Northern blot,Western blot 或酶谱法或酶谱法检查检查了五种了五种CCBs对对平滑肌细胞和成纤维平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞对细胞外基质细胞外基质的作用的作用 结论结论:CCBs能抑制能抑制、型胶原型胶原合成合成 CCBs能增强能增强MMP CCBs能抑制能抑制TIMP所以所以，CCBs 具有抑制细胞外