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1、 高血压病的诊断及治疗高血压病的诊断及治疗 高血压病是一种流行广、危害大高血压病是一种流行广、危害大的疾病。我国是高血压病患病率很高的疾病。我国是高血压病患病率很高的大国，而且其患病率在逐年增高。的大国，而且其患病率在逐年增高。三次高血压流行病学调查结果三次高血压流行病学调查结果 年期年期 19581959 19791982 19901991高血压患病率高血压患病率 5.11%7.73%11.18%高血压病人数高血压病人数 3000万万 5000万万 9000万万高高 血血 压压 病病 的的 诊诊 断断.高血压水平的评估高血压水平的评估.危险因素的评估危险因素的评估.靶器官损害的评估靶器官损害
2、的评估.与高血压相关的临床情况的评估与高血压相关的临床情况的评估.危险度的评估危险度的评估 一一.高血压水平的评估高血压水平的评估.高血压的诊断高血压的诊断.高血压的分级高血压的分级.对高血压病人的评估对高血压病人的评估高血压的诊断高血压的诊断 在未使用抗高血压药物的情况下，血压持在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压（续或非同日三次以上收缩压（SBP）140mmHg和（或）舒张压（和（或）舒张压（DBP）90mmHg，即为，即为高血压高血压。若既往有高血压病。若既往有高血压病史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达上述水平，亦应
3、诊断为高血压。绝大多数高达上述水平，亦应诊断为高血压。绝大多数高血压病因不明，称为血压病因不明，称为原发性高血压原发性高血压。少数高血。少数高血压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称压患者的血压升高是某些疾病的一种表现，称为为继发性高血压继发性高血压。高血压的分级高血压的分级根据根据1999年年WHO/ISH的标准，血压的标准，血压水平分为水平分为4级，即理想血压、正常级，即理想血压、正常血压、正常血压高限及高血压，并血压、正常血压高限及高血压，并将将高血压按照血压水平分为三级高血压按照血压水平分为三级。1999年年WHO/ISH的血压分级标准的血压分级标准 级别级别 收缩压（收缩压（mmH
4、g）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压 12080正常血压正常血压13085正常高限正常高限1301398589高血压高血压 140901级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 1405555岁，女性岁，女性6565岁岁.吸烟吸烟.血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇250mg/dl(6.5mmol/L)250mg/dl(6.5mmol/L)，LDL-C4.0mmol/LLDL-C4.0mmol/L，HDL-CHDL-C男性男性1.0m
5、mol/L1.0mmol/L、女、女性性1.2mmol/L1.2mmol/L.糖尿病糖尿病.早发冠心病家族史（男性早发冠心病家族史（男性5555岁，女性岁，女性65300mg/24h300mg/24h）。）。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。血管疾病：夹层动脉瘤、体动脉瘤等。高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳高血压性视网膜病变包括眼底出血或渗出、视乳头水肿等。头水肿等。五、危险度的评估：五、危险度的评估：根据血压水平、危险因素进行危险度根据血压水平、危险因素进行危险度的评估，对治疗方案的选择有指导意义。的评估，对治疗方案的选择有指导意义。过去按照靶器官损害程度将高血压按过去按照靶器官损
6、害程度将高血压按I I、IIII、IIIIII期的分期方法，由于有关靶器官期的分期方法，由于有关靶器官受损的因果关系在某些情况不能清楚的确受损的因果关系在某些情况不能清楚的确认，故认，故WHO-ISHWHO-ISH的指南不再采用此分期方的指南不再采用此分期方法，代之以血压水平结合危险因素及合并法，代之以血压水平结合危险因素及合并的靶器官受损情况将病人分为的靶器官受损情况将病人分为低危险组低危险组、中度危险组中度危险组、高危险组高危险组、极高危险组极高危险组。表表 高血压病的危险分层高血压病的危险分层其他危险因素其他危险因素 血压血压（mmHg）无其他危险因素无其他危险因素1级级(140-159
7、)低危低危2级级(160-179)中危中危3级级(180)高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素或个危险因素或TOD或糖尿病或糖尿病高危高危高危高危极高危极高危ACC极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压的治疗高血压的治疗我国是高血压病的大国，每年我国是高血压病的大国，每年的新病人约的新病人约300300万。高血压病的一级万。高血压病的一级预防和二级预防，仍是我们重要的预防和二级预防，仍是我们重要的任务之一。任务之一。生活方式的指导生活方式的指导减重：建议体重指数（减重：建议体重指数（Kg/MKg/M2 2 ）在）在2424以下。以下。减少热卡的摄入，膳
8、食平衡，增加运动。减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动。限盐：每日平均食盐量控制在限盐：每日平均食盐量控制在6 6克以下。克以下。减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证 摄入足够的钾、钙、镁。摄入足够的钾、钙、镁。增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天平均每天30-4530-45分钟。分钟。保持乐观心态，提高应激能力。保持乐观心态，提高应激能力。戒烟。戒烟。限制酒精摄入，限制酒精摄入，3030毫升毫升/日。日。高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗降压药物的选择：降压药物的选择：血压升高的程度；血压升高的程度；有无
9、靶器官损害；有无靶器官损害；有无其它心血管危险因素；有无其它心血管危险因素；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用；对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作对合并存在其它疾病者，所用药物有无相互作 用；用；长期用药的经济承受能力。长期用药的经济承受能力。降压治疗的原则降压治疗的原则：小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；小剂量降压药物开始治疗，以减少不良反应；合理的药物联合达到最大的降压效果；合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型的降压药；不同类型的降压药；使用长效降压药改
10、善治疗依从性和减低血压使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。变异性。六大类降压药物：六大类降压药物：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 1 1受体阻断剂受体阻断剂 一、一、利尿剂利尿剂 利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验，证实了它的有效性、安量的临床实践、临床实验，证实了它的有效性、安全性，因而全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。利尿剂在降压药物中占有重要的位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：
11、噻根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。所有利尿剂嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药量而发挥降压作用。用药4-84-8周内，降低的血容量周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。和心输出量逐渐恢复到正常。4-84-8周后，利尿剂的周后，利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关降压作用主要和周围血管阻力下降有关。.利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩
12、性高血压、高血压合并心功能不全者、黑单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。者，不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。损害的高血压患者。保钾利尿剂保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。适用于已存在低血钾或合并用药。.利尿剂的副作用利尿剂的副作用大剂量噻嗪类利尿剂大剂量噻嗪类利尿剂低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖
13、耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者。常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者。可致阳痿。可致阳痿。利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻受体阻滞剂、滞剂、ACEIACEI类药物合用效果明显类药物合用效果明显二二 受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家于高血压的研究已三十多年。这
14、类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的 受体阻滞剂其内在拟交感活性（受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISAISA）、膜稳定）、膜稳定作用和作用和 受体选择性作用存在明显的差异。受体选择性作用存在明显的差异。受体阻滞剂的作用机制：受体阻滞剂的作用机制：抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素IIII的的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素生
15、成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素IIII的心的心血管作用；血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；的心血管事件；抗心肌缺血作用；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。脏性猝死。受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用不仅可用于单纯性高血压病，而且不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。患者。高血压合并心肌梗塞，无禁忌症时高血压合并心肌梗塞，无禁忌症时必需用；必
16、需用；高血压伴随心绞痛、房速、房颤、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛；甲亢、偏头痛；术前高血压。术前高血压。受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应1.1.与其药理效应相关，主要发生原因是剂量过大，与其药理效应相关，主要发生原因是剂量过大，减少剂量即可使之减轻或消失，主要有心力衰竭、减少剂量即可使之减轻或消失，主要有心力衰竭、传导阻滞、低血压、心动过缓。传导阻滞、低血压、心动过缓。2.2.主要有支气管痉挛、肢端循环障碍，周围血管主要有支气管痉挛、肢端循环障碍，周围血管痉挛、糖耐量降低，低血糖反应、胃肠功能不良、痉挛、糖耐量降低，低血糖反应、胃肠功能不良、中枢神经系统反应：失眠、幻觉、多梦、精神抑中枢神经系统反应：失眠、幻觉、多梦、精神抑郁、血脂升高、高尿酸血症、阳痿。郁、血脂升高、高尿酸血症、阳痿。3.3.长期应用长期应用 受体阻滞剂尤其是大剂量者突然停受体阻滞剂尤其是大剂量者突然停药，会出现撤药综合征药，会出现撤药综合征三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂：受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺对血管平滑肌的收缩作用，故使血压降低。非选择滑肌的收缩作用，故
