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1、高血压脑出血是临床上常见病之一，具有高发病率，高死亡率，高致残率三大特点，是医学界急待解决的难题，自颅内血肿微创清除技术（简称微创术）问世以来，全国已有2500多家医院采用微创术治疗七万余例患者，2000年5月在全国四个省，114家医院随机抽样调查高血压脑出血3986例，平均出血量为57.69毫升，死亡率为15.81%，致残率22.5%（其中重残率6.75%），收到了明显的治疗效果。因此微创术是一项非常适应中国国情，值得深入探讨，研究，大有发展前景的新技术。然而，对于一个重症高血压脑出血患者微创治疗而言，它的整个治疗应被视为一个系统工程，微创术只不过是其中的一个重要环节，在血肿请除过程中需要规
2、范化操作，高血压脑出血的全程治疗同样需要规范化，标准化，系统化，要不断总结，不断提高。第一部分第一部分 全程治疗原则全程治疗原则 一一.必须坚持三条治疗原则必须坚持三条治疗原则(一)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。(二)控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。(三)努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二二.高血压脑出血三大致死因素和九大并发症高血压脑出血三大致死因素和九大并发症三大致死因素三大
3、致死因素 颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 感染(肺早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大致死因素，进行防治。九大并发症九大并发症 肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；中枢性高热；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。三三.严格无菌原则严格无菌原则 第二部分第二部分 分期处理要点分期处理要点 一一.入院术前处理入院术前处理1.检查：细问病史，注意了解有无凝血机制障碍，血友病，血管畸形，慢性肾功能不全，高血压，脑外伤等。查体，抽血查肝功、肾功、生化
4、、血常规、血糖，头颅CT。2.治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后应用脱水药。3.术前准备：剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管，保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（分钟内注完），控制好血压，不宜过高，过低。二二.手术时期选择手术时期选择1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用手术，
5、超过3-6小时，原则上不考虑手术。4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。三三.颅内血肿清除方法颅内血肿清除方法1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则：(1)避开颞浅动脉主干，矢状
6、窦，枕窦，侧裂血管主干。(2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。(3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部(4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。(5)穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿；如小脑血肿量超过15-20ml
7、，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。3.冲洗液 有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。4.液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支肝素半支或1支。有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。5.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过1520毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液
8、态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。6.注入血块液化剂 将所需的液化剂混合成2.53毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。7.闭管与开放引流液化剂注入后，原则上应闭管（太危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡 闭管四小时内，出现病情恶化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放引流，再分析原因，对症急救处理。8.冲洗、液化周期首次穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿，待冲洗液已清时注入液化剂闭管 4 小时 开放引流1-2小时后(进入第二治疗周期)抽吸血肿，冲洗清理血肿注入液化剂一般第一
9、个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理，第二个24小时，酌情用2-3个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸，抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空控制在 1毫升内)，这样才能有效地预防颅内新鲜出血。四.拔针（1）下列三种情况，不要轻易决定拔针：.微创术后24小时，血肿清除不很理想，经复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧，或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题，才可加打一微创针。.血肿破入脑室或
10、紧靠脑室的血肿，在血肿清除过程中，引流出大量脑脊液，这应是一件好事，因可达到有效的缓解颅内压，值得注意的是：一要防脑脊液短时流失过多、过快，出现低颅压，颅内积气，使病情加重；二要注意在开放引流过程中，保持引流管通畅（其方法是：左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处，右手不断挤压头侧端引流管）并将引流管抬高5-15公分，维持颅内压稳定；三是对加用脱水剂的患者，酌情减量；四是原则上不再冲洗，因常可出现冲洗液冲得进去，抽不出来，不好控制颅内压，宜注入尿激酶1-2万单位（只能用尿激酶一种），闭管3-4小时，再开放引流，如血肿较大，每日可应用此法3-4次，加速血肿液化清除。C凡与脑室相通的引流管，在准备拔针
11、前应闭管24小时，如此期间出现颅内压升高，经加用脱水药仍不能控制者，在严格无菌原则下，可酌情延长留针时间2-3天；必要时也可拔出此针，在对侧脑室做外引流；如脑出血后并发脑积水，则行脑室-腹腔分流术，缓解颅内压。（）下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针.血肿基本清除干净。.颅内压基本正常，或加用少量降颅压药物就能有效地控制颅内压。.脑室外引流或与脑室相通的引流管，见脑室系统已畅通，引流的脑脊液已清，经闭管24小时，确无颅内压升高。.CT复查，无中线移位，无脑受压表现。.穿刺针24小时内清出的血肿已很少，幕上残留血肿在10毫升以下。F.穿刺针已保留天。G.慢性硬膜下血肿微创术后，临床症状明显
12、好转，引流液已清，虽每日仍引流出200-300毫升脑脊液，CT复查，受压脑组织并未复位，术后3-5天，经闭管24小时，病情稳定者。H.针口及颅内有感染倾向者。（3）拔针方法严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5公分时，停分钟，无出血时，再拔0.5公分。在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血处理，暂停拔针，等出血停止后，观察4-6小时，再酌情拔针。五五.血肿清除过程中，对新鲜出血的防治血肿清除过程中，对新鲜出血的防治（一）新鲜出血预防（1）脑血管畸形，动脉瘤，凝血机制障碍的患者，再出血倾向大，微创术要慎用。（2）血肿清除时，忌用暴力抽或用10-20毫升注射器暴力冲洗；采
13、用粉碎针冲洗血肿时，每次抽3-5毫升冲洗液，酌情用力冲洗较安全。（3）穿刺针固定要牢固，稳定，忌随意出出进进，随意摆动。（4）注意保持患者安静，情绪稳定，血压稳定，大便通畅，忌过早下床活动。（二）新鲜出血的处理（1）冰生理盐水缓慢循环冲洗。a：冰生理盐水500ml加肾上腺素支冲洗 b：冰生理盐水250ml加肾上腺素支冲洗 c：冰生理盐水100ml加肾上腺素支冲洗 (逐步升级加大浓度，以达到止血为度)（2）立止血1-2支，血肿腔内注入，闭管分钟,500单位凝血酶血肿腔内注入止血。（3）全身应用止血药物2-3种。（4）适当降低血压，注意防止病人躁动。（5）忌遇新鲜出血，立即闭管，不让鲜血流出；而应
14、遵循一条原则，有出血就要尽量，尽快从颅内清除出来，可运用上述方法，边冲洗边止血，直到出血停止。六.术中注意点严防术中出现低颅压，注意首次抽吸血肿不宜过急过快；凡与脑室相通引流管，开引流管时，要严防脑脊液在短时内大量流失，造成颅压过低，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至20-25公分高，才打开引流管夹，开放引流，待脑脊液停止流出后，再酌情将引流管回落至5-15公分处，持续引流。维持颅内压恒定，让颅内压平稳过渡。严防术中大量空气进入颅内，关键的问题是首次抽吸血肿时不能过多，过快，不能形成颅内负压；并注意排空注射器内、管道内空气。穿刺成功（确认穿刺针已达血肿中心）后，仍抽不出液态血肿，按下述四种方
15、法，分别处理。旋紧帽盖，用0.5-1毫升负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸，清除血肿。穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1-3次后，再从侧管缓慢抽出血肿。急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，首次抽不出淤血不要勉强,可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除血肿目的。大约有0.5-1的患者，采用震荡手法，也只能清除3-5毫升少量血肿，无法达到减压目的，其原因之一可能是血肿中有分膈（确切原因尚不十分清楚）。此时如血肿较大，可在此针的前后位，或上下位加打一微创针，在二针
16、间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的。震荡手法：用10毫升的注射器抽取8毫升冲洗液，紧接侧管端，先拧松帽盖，排空侧管内空气，再旋紧帽盖，后留3-5毫升冲洗液，从侧管内快速推注，缓慢抽出，再快速推注，缓慢抽出，重复上述动作2-3次。（4）在血肿清除过程中，随着血肿不断排空，脑组织逐步复位，这样可出现穿刺针尖处无血肿，或针尖处已是复位的脑组织，而在针体部有较多的残存血肿，此时应将穿刺针按CT片提示残存血肿的部位和深度，酌情将穿刺针向外拔出适当长度，方能有效地清除残存血肿，但应注意防止穿刺针随意出出进进，刺伤脑部血管，造成新鲜出血。第三部分第三部分.术后处理几个问题术后处理几个问题 一一.是否应用脱水药是否应用脱水药1.下列几种情况，可暂不使用脱水药 新入院患者，准备马上行微创术。术中清除血较多，术后颅内压得到充分缓解，颅内压偏低的老年患者。血肿清除过程，颅内压一直比较平稳，微创针管引流通畅或脑室引流通畅，颅内压不高，脑搏动良好。血肿清除中、后期，颅内压不太高，余下血肿又感很难清出，应考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除。CT示中线无移位，脑干
