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1、骨关节炎的诊断与治疗骨关节炎的诊断与治疗 概述概述 固关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性，破坏骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发，研究表明，骨关节炎在40 岁人群的患病率为10%17%，60岁以上则达到50%，而在75岁以上人群中80%患有骨关节炎，该病的最终致残率为53%，临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，骨关节炎的发病无地及种族差异。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关。临床表现临床表现 1.症状和体征 骨关节炎主要表现为受累关节的疼痛，肿胀、晨僵、关节积液几骨性肥大。可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。(1)关节
2、疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累，一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限，关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。(2)关节肿胀：早期为关节周围的局限性，肿胀随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴有关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。(3)晨僵：患者可出现晨起时关节僵硬及粘着感，活动后可缓解。本病的晨僵时较短，一般数分钟至十几分钟。很少超过半小时。(4)关节磨擦音：主要见于膝关节的骨关节炎，由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现骨节活动时骨磨擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。2.不同部
3、位的骨关节炎(1)手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者称为布夏尔（BOuchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛，第一畹掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。(2)膝：膝关节受累在临床上最为常见，危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。2.不同部位的骨关节炎(3)髋：髋关节受累多表现 为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿、内侧
4、及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。(4)脊柱：脊椎受累比较常见，可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘。引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状，脊椎受累压迫椎基底动脉，引起脑供血不足的症状，腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合症。(5)足：跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。3.特殊类型的骨关节(1)原发行全身性骨关节：以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，膝、髋、趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现，可根据临床和流
5、行病学特点将其分为两类1.结节型以远端指间受累为主，女性多见，有家族聚集现象。2.非结节型以近端指间受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。3.特殊类型的骨关节(2)侵蚀性炎症性骨关节炎：常见于绝经过后的女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点，受累的关节出现疼痛和触痛，可最终导致关节的畸形和强直。患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎，并可见免役复合物的沉积和血管 的生成，X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。3.特殊类型的骨关节(3)弥漫性特发性骨质增生症（di
6、ffuseidiopathic skeletal hyperostosis，DISH ）好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化伴邻近骨皮增生，一般无明显症状，少数患者可有肩背通、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现柱管狭窄的相应表现，X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。4.实验室检查 血常规、蛋白电泳、免役复合物及血清补体等指标一般在正常范围，伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。续发行骨关节炎的患者可出现发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积
7、液。但是，一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。5.X线检查 骨关节炎的X线特点：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。诊断要点诊断要点 根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内采用美国风湿病学学会的诊断标准（表3-133）。根表表3-13-1手骨关节炎的分类标准（临床标准手骨关节炎的分类标准（临床标准19901990）1、近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵 2、10个指间关节中，骨性膨大关节2个 3、掌指关节肿胀2个 4、
8、远端指间关节骨性膨大2个 5、10个指间关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5可诊断手骨关节炎 注：注：1010个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节节，双侧第一腕掌关节据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内采用美国风湿病学学会的诊断标准（表3-133）。根表表3-13-1手骨关节炎的分类标准（临床标准手骨关节炎的分类标准（临床标准19901990）1、近1个月表表3-23-2膝骨关节炎分类标准（膝骨关节炎分类标准（19861986）临床标准临床标准近1个月大多数时间有膝关节疼
9、痛2.有骨磨擦音3.晨僵30分钟4.年龄38岁5.有骨性膨大满足满足1+2+3+41+2+3+4条，或条，或1+2+51+2+5条或条或1+4+51+4+5条者可诊断膝骨关节炎条者可诊断膝骨关节炎临床临床+放射标准放射标准1.近1个月大多数时间有膝痛2.X线片示骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄40岁5.晨僵30分钟6.有骨摩擦音满足满足1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条，或条，或1+4+5+61+4+5+6者可诊断膝骨关节炎者可诊断膝骨关节炎大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵2、10个指间关节中，骨性膨大关节2个3、掌指关节肿胀2个4、远端指间关节骨性膨大2个5、10
10、个指间关节中，畸形关节1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5可诊断手骨关节炎注：注：1010个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查，骨关节炎的诊断并不困难。目前，国内采用美国风湿病学学会的诊断标准（表3-133）。表表3-33-3髋骨关节炎分类标准（髋骨关节炎分类标准（19911991）临床临床+放射学标准放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛2.血沉 20mm/h3.X线片骨赘形成4.X线片髋关节间隙狭窄满足满足 1+2+31+2+3条或条或1+2+41+2+4条或条或1
11、+3+4 1+3+4 条者可诊断髋条者可诊断髋骨关节炎骨关节炎 治疗方案及原则治疗方案及原则 治疗的目的在于缓解疼痛、防止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。1.一般治疗（1）患者教育：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。（2）物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。（3）减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者
12、应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。治疗的目的在于缓解疼痛、防止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。1.一般治疗（1）患者教育：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。（2）物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。（3）减轻关节负荷，保2.药物治疗主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂（3-4）（1）控制症状的药物1）止痛剂：由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎中的骨膜炎症，尤其在初期并非主要因素，故可先选用一般
13、镇痛剂，如对乙酰氨基酚，该药因对骨关节炎疼痛的疗效确切。长期应用安全性高，且费用低此外曲马多为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200300mg但应注意不良反应。2）非甾类抗炎药（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一类骨关节炎治疗药物（表3-4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAIDS相关胃肠道不良反映危险性较高。则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药物剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病的影响（具体用药见类风湿关节炎）护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受累患者应避免长久
14、站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此，患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。表表3-43-4骨关节炎患者的药物治疗骨关节炎患者的药物治疗 口服 对乙酰氨基酚 关节软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖 NSAIDS 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDS+米索前列醇或质子泵抑制剂 其它止痛剂 盐酸曲马多 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠 局部外用药治疗 双酚酸钠乳胶剂 依托芬那酯霜 3）局部治疗；外用NSAIDS或关节腔内注射药物，关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续
15、数周或数月，但在同一关节不应反复注射（一年内注射次数应少于4次）关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗不能耐受或治疗效果不佳者。（2）改善病情药物及软骨保护剂：此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展的作用一般起效较慢，主要的药骨物包括，酸氨基葡萄糖、葡萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。骨关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益骨关节炎的治疗。3.外科治疗 对于内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗关节镜手术：对明显关节疼痛及对止痛剂、关节内-糖皮质激素注射而疗效不佳的患者，可予关节内大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状。整形外科手术：截骨术改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。此外，新的治疗方法，如软骨移植及 自体软骨细胞移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临床研究之中。
