非静脉曲张性上消化道出血治疗措施.ppt
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1、非静脉曲张性上消化道出血治疗措施上消化出血上消化出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 食管食管-胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血v内镜下止血;v药物止血;v选择性血管造影及栓塞治疗;v手术治疗。内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程 注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗内镜下止血v起效迅速、疗效确切,应作为首选;v可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗(高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等)和止血夹等治疗。内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级分级溃疡病变溃疡病变再出血再出血概率概率(%)(%)分级分级溃疡病变溃疡病变再出血再出血概率
2、概率(%)(%)aa喷射样出血喷射样出血5555bb附着血凝块附着血凝块2222bb活动性渗血活动性渗血5555cc黑色基底(黑色基底(有苔色斑有苔色斑)1010aa血管显露血管显露4343基底洁净基底洁净5 5 内镜检查根据溃疡基底特征,可判断病变是否稳内镜检查根据溃疡基底特征,可判断病变是否稳定;凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。定;凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。Forrest I A BIIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑(区别较困难)vForrest III 基底洁净内镜治疗方法 v 注射或喷洒药物治疗v凝凝治疗v机治疗v联治疗注射治疗简便、安全、经济-应
3、用最广泛1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘联剂v血血点四注射1:10000肾上腺素溶液,成功率95%,但再血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再血率,反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素,并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。v无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率,不良反应发生率较高,已很少应用。注射治疗原理 v肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统v生理盐水-局部压迫v无水酒精-组织脱水v硬化剂 -组织凝定v组织胶-形成血凝块肾上腺素盐水注射 作用时间短暂,肝硬化患者可能现心血管反应,多与其他
4、方法联使用 注注 射射 范范 围围 注注 射射 深深 度度凝凝治疗 v接接性v单极电凝v双极电凝v探头(Heater probe,HP)v接接性v激光v氩气血浆凝凝术等凝凝治疗原理 v压迫血部位v凝凝血血管内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图v激光及单极电凝:设备较笨重,有穿孔危险,临床已很少使用v双极电凝、探头:v目前多使用接接性凝凝治疗方法机治疗机性闭联血血管内镜下止血内镜下止血钳止血治疗钳止血治疗联合治疗v两种以上的方法联合使用协同作用v随机对照临床试验较少v注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰,以准确辨认出血血管 金属夹:夹闭出血血管内镜治疗方法选择v喷
5、射射、血性活活性血v血管管露 联治疗v附着血凝块v溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗药 物 治 疗药物治疗药物治疗局部止血药局部止血药全身止血药全身止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素孟氏液孟氏液硫糖铝硫糖铝凝血酶凝血酶促凝血药促凝血药和抗纤溶药和抗纤溶药抑酸药物抑酸药物氨甲环酸氨甲环酸巴曲酶(立止血)巴曲酶(立止血)止血芳酸止血芳酸止血敏止血敏H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑潘托拉唑潘托拉唑抑酸药物应用理论基础理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块
6、发生溶解胃内 pH 对止血过程的影响v止血过程为高度pH敏感性反应v酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH,可溶解纤维蛋白血可溶解纤维蛋白血栓栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH使胃内pH持续维
7、持在6以上v部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌,巩固内镜治疗疗效vH2H2受体拮抗剂:受体拮抗剂:尚无令人信服的数据支持尚无令人信服的数据支持H2H2受受体拮抗剂的使用。这些药物不能可体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内靠和恒定地增加胃内pHpH至至6 6。PPIPPI显示对溃疡出血患者有效益。显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是最令人信服的研究是LauLau及其同事进及其同事进行的大规模研究,显示奥美拉唑组行
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