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1、非静脉曲张性上消化道出血治疗措施上消化出血上消化出血 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 食管食管-胃底静脉曲张出血胃底静脉曲张出血v内镜下止血；v药物止血；v选择性血管造影及栓塞治疗；v手术治疗。内镜治疗内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率发展历程 注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗内镜下止血v起效迅速、疗效确切，应作为首选；v可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等治疗。内镜检查下出血灶病变的Forrest分级 分级分级溃疡病变溃疡病变再出血再出血概率概率(%)(%)分级分级溃疡病变溃疡病变再出血再出血概率
2、概率(%)(%)aa喷射样出血喷射样出血5555bb附着血凝块附着血凝块2222bb活动性渗血活动性渗血5555cc黑色基底（黑色基底（有苔色斑有苔色斑）1010aa血管显露血管显露4343基底洁净基底洁净5 5 内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳内镜检查根据溃疡基底特征，可判断病变是否稳定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。定；凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。Forrest I A BIIA 血管显露 IIB 附着血凝块 IIC 有苔色斑（区别较困难）vForrest III 基底洁净内镜治疗方法 v 注射或喷洒药物治疗v凝凝治疗v机治疗v联治疗注射治疗简便、安全、经济-应
3、用最广泛1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、硬化剂、组织粘联剂v血血点四注射1：10000肾上腺素溶液,成功率95%，但再血率15-20%。加用硬化剂并不能降低再血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶。v无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率，不良反应发生率较高，已很少应用。注射治疗原理 v肾上腺素盐水-血管收缩、激活血小板及凝血系统v生理盐水-局部压迫v无水酒精-组织脱水v硬化剂 -组织凝定v组织胶-形成血凝块肾上腺素盐水注射 作用时间短暂,肝硬化患者可能现心血管反应,多与其他
4、方法联使用 注注 射射 范范 围围 注注 射射 深深 度度凝凝治疗 v接接性v单极电凝v双极电凝v探头（Heater probe，HP）v接接性v激光v氩气血浆凝凝术等凝凝治疗原理 v压迫血部位v凝凝血血管内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图v激光及单极电凝:设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用v双极电凝、探头：v目前多使用接接性凝凝治疗方法机治疗机性闭联血血管内镜下止血内镜下止血钳止血治疗钳止血治疗联合治疗v两种以上的方法联合使用协同作用v随机对照临床试验较少v注射+金属夹-临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管 金属夹：夹闭出血血管内镜治疗方法选择v喷
5、射射、血性活活性血v血管管露 联治疗v附着血凝块v溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗药 物 治 疗药物治疗药物治疗局部止血药局部止血药全身止血药全身止血药 去甲肾上腺素去甲肾上腺素孟氏液孟氏液硫糖铝硫糖铝凝血酶凝血酶促凝血药促凝血药和抗纤溶药和抗纤溶药抑酸药物抑酸药物氨甲环酸氨甲环酸巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血）止血芳酸止血芳酸止血敏止血敏H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑奥美拉唑潘托拉唑潘托拉唑抑酸药物应用理论基础理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳血小板聚集最佳pHpH值值6.06.0pHpH6.06.0血凝块发生溶解血凝块
6、发生溶解胃内 pH 对止血过程的影响v止血过程为高度pH敏感性反应v酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶 pH 1-4pH 1-4之间之间 有两个最适有两个最适pHpH，可溶解纤维蛋白血可溶解纤维蛋白血栓栓 pH=4pH=4时时 活性明显降低活性明显降低 pH6pH6时时 活性完全丧失活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH使胃内pH持续维
7、持在6以上v部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能v使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行v使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓v持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效vH2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：尚无令人信服的数据支持尚无令人信服的数据支持H2H2受受体拮抗剂的使用。这些药物不能可体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内靠和恒定地增加胃内pHpH至至6 6。PPIPPI显示对溃疡出血患者有效益。显示对溃疡出血患者有效益。最令人信服的研究是最令人信服的研究是LauLau及其同事进及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组行
8、的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天的再出血率、输血要求以及住院天数均减少，具有死亡率小的趋势。数均减少，具有死亡率小的趋势。溃疡大出血内镜治疗成功后建溃疡大出血内镜治疗成功后建议大剂量奥美拉唑治疗议大剂量奥美拉唑治疗PPIPPIv抗纤溶药物：抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可以减少手术趋势，低再出血率，但可以减少手术趋势，降低死亡趋势。在建议止血环酸作降低死亡趋势。在建议止血环酸作为常规治疗前还需要作进一步研究。为常规治疗前还需要作进一步研究。常用药物疗效评价局部止血药v去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内
9、，经门脉系统吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血流减少，胃酸分泌减少。由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之患者不宜应用。可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100200ml）v孟氏液孟氏液 为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到止血目的。孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故临床上已很少应用。v凝血酶凝血酶 作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而
10、起到局部止血作用。用药需同时应给予H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环境可使凝血酶失活而影响疗效。v硫糖铝：硫糖铝：它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃疡及胃粘膜出血。口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧化铝还可形成凝块不宜使用。全身止血药v促凝血药和抗纤溶药：促凝血药和抗纤溶药：临床上常用的安络血、维生素K、氨基己酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定，且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。
11、故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂，除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、DIC、凝血机制障碍等疾病。v氨甲环酸（止血环酸）：氨甲环酸（止血环酸）：是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗上消化道出血。随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限制了其临床应用。v巴曲酶（立止血）巴曲酶（立止血）可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止血作用，而在血管内只有一定程
12、度的去纤维蛋白原作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用，且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有促进凝血和止血作用。在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸分泌的药物同时应用具有协同止血作用。v止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者慎用。v止血敏（止血定，酚磺乙胺）：止血敏（止血定，酚
13、磺乙胺）：适用于预防和治疗外科手术出血过多，血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素并用。毒性低，但有报道静注时可发生休克。抑酸药物抑酸药物v提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；vH2H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替丁等。适用于低危、经济困难者。雷尼替丁雷尼替丁100mg/6h100mg/6h静脉推注静脉推注雷尼替丁治疗pH6的时间胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比雷
14、尼替丁雷尼替丁50mg+0.25mg/Kg/h50mg+0.25mg/Kg/h静脉滴注静脉滴注治疗后第治疗后第1 1个个1212小时内小时内v诊断明确后推荐使用大剂量PPI治疗：奥美拉唑（如洛赛克）80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72h，其他PPI尚有泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，目前注射剂型只有奥美拉唑、泮托拉唑。洛赛克：洛赛克：80mg80mg8mg/h8mg/h可以升高并维持可以升高并维持24h24h胃内胃内pH6pH6的时间达到的时间达到20h20h左右左右 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pHpH值值 泮托拉唑：泮托拉唑：80
15、 mg 80 mg 静脉推注后静脉推注后,以以8 mg/h 8 mg/h 静脉输注，静脉输注，pH6pH6时间时间20hr20hr。15-3015-30分钟起效，分钟起效，6060分钟抑制分钟抑制86%86%胃酸分泌。胃酸分泌。洛赛克洛赛克80mg+8mg/h80mg+8mg/h静脉滴注静脉滴注奥美拉唑治疗pH6的时间胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比洛赛克洛赛克80mg+40mg/6h80mg+40mg/6h静脉推注静脉推注治疗后第治疗后第1 1个个1212小时小时奥美拉唑治疗pH6的时间治疗后第治疗后第2 2个个1212小时，胃内小时，胃内pH6pH6的时间百分比高达的时间百分比高达99.9%99.9%胃内胃内pH6pH6时间百分比时间百分比生长抑素及其类似物奥曲肽 适应症：适应症：v食管静脉曲张破裂出血v下消化道出血v消化性溃疡出血、急性糜烂性和出血性胃炎所致严重出血。血管造影及栓塞 选择性血管造影及栓塞治疗：选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止，无效者可用明胶海绵栓塞。手术治疗 诊断明确但正规药物和介入治疗无效者、诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。
