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1、鹦鹉热感染致多器官功能衰竭一例并文献复习张春镇,张朝辉I乙（1.三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院电症医学科,湖北宜昌443000：2.三峡大学医学院，湖北宜昌443000）基金项目宜吕市2020年度“专咫建言献策”课巡（25）：宜吕市2021年度社会科学研究课题（ysk21kt169）：国家自然科学基金资助项目O通讯作者张朝辉（1969.05-），男，硕士，教授，主任医师，重症医学科主任；研究方向：重症感染,呼吸重症。作者简介张春德（1995.Ol-）,男，在读硕士研究生：研究方向：重症将染。关健词：下代基因测序；鹦鹉热衣原体；羽症肺炎；多器官衰竭鹦鹉热是一种自然发生的传染病，由鹦鹉
2、衣原体引起。人类感染主要通过受感染的吗类传播W相WHlM.碌。由于常规检测方法缺乏特异性和敏感性，目前仍缺乏可鸵的流行病学资料。近年来，随着下代基因测序（NGS）技术的广泛应用，鹦鹉热的诊断率不断提高，亚洲国家病例数在不断增加*MWl*闺，有望提供更多关于该病流行病学的知识WiX.“，的摘.。本文结合相关文献报告了一例鹦鹉热感染致全身多器官功能衰竭病例，为临床诊疗提供钙依据.1病例简介患者唐某，男，48岁，厨师，因“左侧额部、眼眶针刺样疼痛1年，再发加重2天”于2021年7月16日入院。既往无其他特殊病史，急诊科初步考虑诊断：三叉神经痛，给予对症支持治疗（具体不详7月17日，患者出现咳嗽、胸闷
3、，伴全身肌肉酸痛，发热，最高体温39.0C：辅助检查：WBC:|4.32（10-9）出，N67%,PCT:正常，CRP:35.6mgL.一批注All：这徉目短慈吗？务生实IESR:M6mmh,快速甲流、乙流检测：阴性：肺部CT提示：肺部感染，补充诊断：社区获得性肺炎，给予莫西沙星抗感染。7月18日，患者咳嗽、胸何症状加重，伴发热，最高体温39.0C,伴有呼吸困难：复查PeT：0.36ngmL,呼吸道病原体七联：阴性，血气分析（文丘里面孽给氧，氧浓度60%）：PH：7.49,PO2：53,PCO2：3,SO2：90,HCO3-：25.2,BE：0.8,Lac：1.5,氧合指数：100。7月19日
4、，患者呼吸困难加重，给予无创呼吸机辅助通气，氧浓度80%,更查血气分析提示：低氧血症，氧合指数：70。患者低班状态持续不缓解，因“重症肺炎，急性呼吸窘迫综合症，呼吸衰竭”转入重症监护室（ICU）（影像学资料见图1、图2）。机械通气下吸入纯氧血氧饱和度为65%,进行肺身张，治疗效果不佳，血氧饱和度下降到55%。行体外膜肺辄合（CXiraCOrPOrCalmCmbranCoXygCnalion,ECMO）支持治疗。考虑肺部感染明确且病情危重，虽病原学未明，在留取血及痰标本后立即给予舒普深联合莫西沙星抗感染，甲强龙（40mg,qd）及对症支持治疗。ECMO支持治疗期间多次检测血清抗核抗体、免疫球蛋白
5、均在正常范围，GM试验（半乳甘露聚糖测定）、G试验（血清1,3B-D-箱聚糖测定）、呼吸道病原体IgM抗体（含嗜肺军团菌、肺炎支原体、立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）阴性，多次血、痰及肺泡灌洗液培养均阴性。7月21日再次行床边经支气管镜下支气管肺泡灌洗，取BALF及血清送武汉华大医学检验所行病原体下一代基因测序，7月23日报告检出鹦鹉热衣原体（Chlamydiapsittaci,检出序列数为1580）。7月17日至7月23日患者高热且无下降趋势，外周血门细胞数短豺升高后呈下降趋势，PCT,C反应蛋白直偏低，血沉增高且无下降趋势，期间多次电查
6、肺部CT示肺部渗出病灶持续扩大。期间针对社区获得性肺炎经验性抗感染效果差。进一步追问病史，患者职业厨师，既往有与活家禽及鸟类接触史。结合患者的临床表现、辅助检查结果、禽鸟类动物接触史及BALF的NGS报告检测结果，确诊为重症朗鹉热衣原体肺炎。故于7月23日改用多西环素联合莫西沙星抗感染治疗。调整治疗方案后，患者体温逐渐下降，于7月27日左右体温降至正常，血沉逐渐下降，复杳肺部CT示（图3）：肺部感染情况较前减轻。8J-J01H起患者呼吸及血流动力学趋平稳，撤除ECMO。三0QE1O图1病程第2大肺部CT图2病程第5天肺部CT,可见肺部感染情况进一步加重图3病程第IO天肺部CT,可见肺部感染情况
7、较前减轻8月2日患者体温再次升高，斌高体温39.0C,同时纤支镜检查，黄白粘痰，量较多，送痰培养及肺泡濯洗液GM：检查所有导管穿刺点，无红肿及渗血渗液；尿常规豆查正常无腹胀、腹泻,大便常规无异常：WBC:8.56*109L,N79%,PCT:0.56,CRP:78.56mgL,ESR:4mh;肝胆胰脾、泌尿系彩超无异常。考虑继发性肺部感染，给予调整多西环素联合头抱他嚏抗感染治疔。8月3H且查肺部CT示（图4）：原有肺渗出明显吸收，而其他肺野渗出病灶有所扩大。8月5日患者体温再次回复正常。8月6日，减量镇痛镇静药物，患者神志逐渐转为清楚，可用点头摇头配合查体，肢体可按指令做简单动作.顺利拔出气管
8、插管。8月10H,转普通病房，继续单用多西环素联合头抱他嚏抗菌治疗，8月13H更查胸部CT提示双肺炎症明显改善，顺利出院。2讨论鹦他热感染多发生于中青年人群，大多数有鸟类接触史。人类感染的主要途径是通过呼吸道吸入动物排泄物气溶胶。在吸入病原体后，鹦鹉热衣原体首先进入肝和脾的网状内皮细胞增殖，然后通过血液进入肺部和其他器官，从而引起一种全身性感染，其中以呼吸道感染为主。临床表现可能从轻度到暴发性不等。突发性症状通常在接触病原体5-21天后出现.最常见的症状是为高热、恶寒、头痛、肌痛、咳嗽和肺部浸润性病变等。其他症状包括意识改变、畏光、肝脾肿大和咽炎相wwi*aiw*0暴发性翱鹉热发展为多器官衰竭
9、是少见的。这些患者早期可能没有明显的特殊症状，但随着病情的发展，尤其是病变累计到肺部时。治疗时常需要机械通气。当暴发性鹦鹉热伴有不同程度的感染性休克和认知功能障碍，肾和肝功能衰竭，以及血液系统的异常时。治疗上则需要ECMO,机械通气以及床边CRRT等支持治疗。暴发性鹦鹉热合并多器官衰竭往往预后不佳*wE*H倒MHuW.。本病例中患者病情发展迅速，在入院后4天低氧血症加重，伴有ARDS。转入重症监护室，接受了机械通气治疗，病程中并发多器官衰竭，疗程中，NGS提供有效诊断线索,患者立即得到有效的个体化抗感染治疗方案，同时配合ECMO级合、机械通气及床边CRRT等支持治疗25天后出院，预后良好.朗鹉
10、热的确诊依赖实验室检查。虽然有研究调查显示*ww80%患者在胸片上有异常表现，表现为不同程度的渗出和实变，但单独靠影像学资料是不能确诊的。传统的实验室检查包括包括细胞培养和血清学试验w*jwji。传统病原体培养通常用作其他测试的补充，要求较高的。同时血清学测试结果干扰因素多，包括疾病的急性期和早期使用抗生素情况，易出现假阴性结果，使得早期诊断价值低。近几年来二代测序检测虽然尚未作为鹦鹉热衣原体感染常规病原检测技术，但由其相比传统的PCr和基r培养的病原检测方法高效且无偏倚等优点，以及对疑难病例的稀有病原菌诊断的优势。NGS变得越来越流行*储MlW0本例患者中年男性，春季急性起病，高热、头疼、低
11、氧血症，呼吸窘迫，干咳，少痰；胸部CT短时间内变化大；血白细胞、PCT.CRP无明显升高，需与病毒性肺炎相鉴别。但结合患者甲流+乙流检测阴性，呼吸道七联：阴性，以及既往病史，考虑病毒性肺炎可能性不大。本例临床和影像学表现为重症肺炎，患者厨师有明确的鸟类和禽类接触史，二代测序检出高序列数锻期热衣原体，支持暴发性朗鹉热衣原体肺炎的诊断。到目前为止，细胞内活性高的抗生素是治疗鹦稻热的疔选。如四环素、大环内酯类（红霉素、阿奇毒素等）。）和多西环素，其中多西环素是近年来推荐的首选药物.对于暴发性病例，口服药物或肠道吸收不良的药物可静脉注射多西环素14天。近年来,米诺环素已广泛应用于临床。大环内酯类药物是
12、孕妇和8岁以下儿童的首选。综上所诉，鹦鹉热衣原体感染是一种人畜共患疾病，一旦发现人类感染，应立即进行隔离治疗。在现代高度集中的家禽养殖社会，鹦鹉热衣原体感染的监测具有一定的公共卫生和经济意义，应引起垂视。要及时发现染疫家禽或疫情，避免接触芍疫情的禽类，消除传染源,阻断病原体传播途径。同时对丁疑难病原体感染，在经验性治疗效果不佳的情况下，明确病因具有重要盍义。NGS技术作为新一代检测技术，在传统检测方法无能为力的情况下，不失为种很好的检测方法。参考文献111RavichandranK,AnbazhaganS,KarthikK.c(al.AcomprehensivereviewonavianChI
13、amydiOSk:aneglectedzoonoticdisease.J,Tropicalaninulhealthandproduction.2021,53(4):414-414.2ChenX,CaoK.WeiY.etal.Meiagenomicnext-generationsequencinginthediagnosisofseverepneumoniascausedbyChlamydiapsittaciJ.Infection.2020,48(4):535-542.3FavarontA.Trinks.WeberM.etal.PinpRepertoiresInfluencetheDiffere
14、ntInfectiousPotentialofAvianandMammalianChlainydiaPSiUaCiSlrainsJJ.FrontiersinMicrobiology.2021.12.4KongChcngYingctal.ClinicalcharacteristicsofChlamydiaPSiHaCipneumoniaJ.ChineseMedicalJournal202LPublishAheadofPrint(3):353-355.5SuS.SuX,ZhouL.elal.SevereChlamydiaPSiIIaCipneunnia:clinicalcharacteristic
15、sandriskfactorsJ.AnnPalliatMcd.2021;10(7):8051-8060.6GuL,LiuW.RuM.etal.Theapplicationofmetagenomicnext-generationsequencingindiagnosingChlamydiaPSiUaCipneumonia:areportoffivecases?J.BMCPuhnMed.2020:20(1):65.7)RybarczykJ.VcrstcclcCLcmoutT.VanrompoyD.Humanpsittacosis:areviewwithemphasisonSUrVeil-lance
16、inBelgium：J.AccaCIinBelg.2020:75():428.8McGovemOL.KobayashiM.ShawKA.etal.UseofReal-TimePCRforChlamydtaPSiUaCiDetectioninHumanSpecimensDuringanOutbreakofPsittacosis-GeorgiaandVirginia.2018?J).MMWRMorbMortalWkIyRep2021:70(14):505-509.9ZhangH,ZhanD.ChenD,cal.Ncxt-gcncrationsequencingdiagnosisofseverepneumoniafromfulminantpsittacosiswit
