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1、非非ST抬高急性冠脉综合抬高急性冠脉综合征的诊治进展征的诊治进展 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国 2008.10.18主主 要要 内容内容 概念概念 危险分层及处理策略危险分层及处理策略 抗血小板药物抗血小板药物 ACS抗栓治疗应注意出血的风险抗栓治疗应注意出血的风险 调脂药物调脂药物-受体阻滞剂受体阻滞剂 优化心肌能量代谢药物优化心肌能量代谢药物心电图正常心电图正常 心电图心电图ST段抬高或段抬高或一过性抬高一过性抬高 心电图心电图ST段段 抬高抬高 肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 CK正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性 CK正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性CK升高升高肌钙蛋白阳
2、性肌钙蛋白阳性CK升高升高 出院心电图出院心电图 正常正常 出院心电图出院心电图 无无 Q 波波出院心电图出院心电图无无 Q 波波出院心电图出院心电图Q 波波/无无 Q 波波 低危低危不稳定心绞痛不稳定心绞痛高危高危 不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非ST段抬高段抬高心梗心梗 ST段抬高段抬高 心梗心梗 急性冠脉综合征分型急性冠脉综合征分型 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然发生的动脉粥样硬化斑块破动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然发生的动脉粥样硬化斑块破损（破裂或蚀损），导致血小板活化和血栓形成损（破裂或蚀损），导致血小板活化和血栓形成动脉粥样血栓形成是导致急性
3、心肌梗死、缺血性脑卒中和其它血动脉粥样血栓形成是导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中和其它血管性死亡事件的病理基础管性死亡事件的病理基础斑块破裂斑块破裂1斑块侵蚀斑块侵蚀1.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.从易损斑块到易损病人从易损斑块到易损病人 (vulnerable patient)易损病人易损病人 易发生猝死或非致死性心脏事件个体易发生猝死或非致死性心脏事件个体 病理基础病理基础:三因素三因素 易损斑块易损斑块(vulnerable plaque):易破裂易破裂 易损血
4、液易损血液(vulnerable blood):易形成血栓易形成血栓 易损心肌易损心肌(vulnerable myocardium):易发生坏易发生坏死、调亡及致命性心律失常等死、调亡及致命性心律失常等Naghavi M et al.Circulation,2003;108:1664反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段不断变化段不断变化(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重的心律失常严重的心律失常(VF,VT)糖尿病糖尿病 高危病人高危病人急性期的危险分层急性期的危
5、险分层低危病人低危病人起初和重复检查无心肌钙蛋白升高起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高或其他心肌坏死的生化标记物升高ACSACS的构成比的构成比对全球对全球 (GRACE Registry(GRACE Registry，1999.41999.4开始开始)和欧和欧洲的资料洲的资料 (Euro Heart Survey)(Euro Heart Survey)不稳定心绞痛不稳定心绞痛 41-42%of ACS非非ST段抬高心梗段抬高心梗31-34%of ACS ST段抬高心梗段抬高心梗25-27%of ACS非非STST段抬高段抬高ACSACS评估和预测评估和预测 评估并预
6、测非评估并预测非ST段抬高段抬高ACS患者数患者数 2002,2005 and 2010年年 522 9001 445 100611 8001 632 200751 7001 898 9000200 000400 000600 000800 0001 000 0001 200 0001 400 0001 600 0001 800 0002 000 000200220052010Europe 5 MajorUSA病史、体检、病史、体检、ECG、采血采血非非ST段抬高段抬高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性运动试验运动试验冠脉造影冠脉造影阿司匹
7、林、氯吡格雷、肝素阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、他汀、-受体阻断剂、硝酸酯受体阻断剂、硝酸酯第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)诊治流程诊治流程反复发作的缺血反复发作的缺血 ST段改变段改变(ST段压低或段压低或 短暂的短暂的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定 严重心律失常严重心律失常(VF,VT)糖尿病糖尿病使用使用 GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影高危患者的治疗策略高危患者的治疗策略(一一)阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀、
8、氯吡格雷、肝素、他汀、-阻断剂、硝酸酯阻断剂、硝酸酯高危患者的治疗策略高危患者的治疗策略(二二)冠脉造影冠脉造影-4 48小时小时 尽早开始，如果出现以下情况：尽早开始，如果出现以下情况：严重的心律失常严重的心律失常 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 曾行冠脉旁路移植术曾行冠脉旁路移植术 梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期的不稳定心绞痛 治疗治疗 如果如果PCI术，术，GPIIb/IIIa受体拮抗剂并持续受体拮抗剂并持续12小时小时(Abciximab)或或24小时小时(Tirofiban,Eptifibatide)对所有的患者均给予氯吡格雷对所有的患者均给予氯吡格雷 对准备冠脉旁路移植术的患
9、者，术前对准备冠脉旁路移植术的患者，术前5天停用氯吡格天停用氯吡格雷雷低危患者的治疗策略低危患者的治疗策略(1)(1)心肌生化标记物：心肌生化标记物：起初和重复检查无起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化学标记升高化学标记升高阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、氯吡格雷、肝素、他汀、他汀、-阻断剂、硝酸酯阻断剂、硝酸酯无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量:阴性阴性停用肝素停用肝素阿司匹林、阿司匹林、氯吡格雷、他汀、氯吡格雷、他汀、-阻断剂、硝酸酯阻断剂、硝酸酯运动试验、多排冠脉运动试验、多排冠脉CT、冠脉造影检查、冠脉造影检查-确立
10、冠状动脉疾病的诊断确立冠状动脉疾病的诊断-评估将来事件的危险评估将来事件的危险，决定是否冠脉血运重建决定是否冠脉血运重建低危患者的治疗策略低危患者的治疗策略(2)(2)注意生活方式的改变注意生活方式的改变(TLC)积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、GPb/a -受体阻滞剂受体阻滞剂 Statins调脂药调脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 其他，如其他，如ACEI、ARB、曲美他嗪、曲美他嗪 非非STST段抬高段抬高ACSACS常规处理常规处理急性冠脉综合征的急性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗 抗血小板药物
11、抗血小板药物-急性冠脉综合征治疗具有重要作用急性冠脉综合征治疗具有重要作用 血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原 TxA2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶凝血酶 抗血小板抗血小板-心脑血管疾病心脑血管疾病-基础治疗基础治疗 单独应用不足以充分抗栓单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹、血小板减少副反应：胃肠道出血、皮疹、血小板减少 ASA 抵抗：发生率抵抗：发生率 19.2%，使，使 MI、死亡、死亡 危险性升高危险性升高 Chen WH.Am Coll Cardiol,2004,43:1122-1126阿阿 司司 匹匹 林林阿司匹林剂量阿司匹林剂量%比值比比值比
12、 5001500 mg/日日160325 mg/日日 75150 mg/日日 75 mg/日日 所有剂量的阿司匹林所有剂量的阿司匹林23%2|(p 0.0001)Antithrombotic Trialists Collaboration:低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林(75150mg)的疗效与中等剂量的相当的疗效与中等剂量的相当1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.1.00.01.52.0安慰剂更佳安慰剂更佳阿司匹林更佳阿司匹林更佳0.5COX(环氧化酶环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷二磷酸腺苷)TxA2(血栓素血栓素
13、 A2)氯吡格雷氯吡格雷ASA|ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原胶原/凝血酶凝血酶TXA2激活激活TXA2ASAADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂1.Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.Antithrombotic Trialists Collaboration:抗血小板治疗对血管事件的效果抗血小板治疗对血管事件的效果*11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡心肌梗死、脑卒中或者血管
14、性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高度危险栓塞高度危险(如房颤如房颤)其他其他(如糖尿病如糖尿病)所有试验所有试验 22%21.00.50.01.52.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好Agent%ORp value|AgentDipyridamole -2%NS|Ticlopidine 12%NS Clopido
15、grel 10%0.03 All agents 8%0.00011.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.AntiThrombotic Trialists Collaboration:口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较口服抗血小板制剂与阿司匹林的疗效比较11.00.50.01.52.0Aspirin betterOther antiplatelet better氯吡格雷较氯吡格雷较ASAASA预防更多威胁生命的事件预防更多威胁生命的事件1,21,2氯吡格雷预防的缺氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹血性事件比阿司匹林多林
16、多26%26%25阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷26%0|051015202419事件率事件率/1,000患者患者/年年1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1329-1339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.心梗、缺血性中风、血管性死心梗、缺血性中风、血管性死亡亡 根据根据CAPRIE研究和抗血小板研究和抗血小板研究协作组（研究协作组（APTC）荟萃分析）荟萃分析的结果，预计每年每的结果，预计每年每1000名接名接受阿司匹林治疗的病人可预防受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，次缺血性事件。相比之下，预计每年每预计每年每1000名接受波立维名接受波立维治疗的病人可预防治疗的病人可预防24次缺血性次缺血性事件，与阿司匹林相比有事件，与阿司匹林相比有26%的差异的差异。CAPRIECAPRIE：氯吡格雷良好的安全性：氯吡格雷良好的安全性有事件的患者百分数（有事件的患者百分数（%）阿司匹林阿司匹林(325 mg/日)氯吡格雷氯吡格雷(7
