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1、 雾化吸入疗法在呼吸内科的应用雾化吸入疗法在呼吸内科的应用主要内容主要内容n雾化吸入简介n呼吸内科常用雾化药物n糖皮质激素的雾化吸入在COPD中的应用n雾化吸入需要注意的几个问题n总结一起追忆那些我们曾经做过的雾一起追忆那些我们曾经做过的雾化化一起怀念那些我们曾经做过的雾一起怀念那些我们曾经做过的雾化化n庆大霉素+糜蛋白酶n地塞米松n生理盐水n沐舒坦n茶碱类 。n庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：n一是庆大霉素雾化给药并非常规方式，常规方式为静脉滴注和肌肉注射。目前尚无雾化剂型，通常是用注射剂型替代，属于经验性用药，缺乏规范，且用量难以把握
2、，也就难以保证局部达到有效药物浓度。n二是抗菌药物的局部应用宜尽量避免。因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而容易引起过敏反应或导致局部耐药性产生。n庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：主要原因：主要原因：庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。动物试验表明，动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介
3、质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。n盐酸氨溴索盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为15 mg/ml。成人每次24 ml，每日23次雾化吸入。目前国内尚无无雾化剂型。n-糜蛋白酶糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，反应，目前已很少应用。在COPD中疗效不显著，为被推荐应用，2011 GOLD。可能走得更远的雾可能走得更远的
4、雾化化n可必特/博尼康尼/万托林n速尿n硝普钠雾化治疗肺心病n血凝酶n胰岛素n抗菌药物。n治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察 用硝普钠（SNP）雾化吸入辅助治疗肺心病右心衰竭，有助于早期迅速缓解症状，而对支气管炎的感染过程无影响。雾化吸入过程中，肱动脉血压无明显变化，说明SNP雾化吸入只在肺动脉局部发挥扩血管作用，而对体循环压无影响。速尿雾化吸入用于速尿雾化吸入用于COPDCOPD急性加重期急性加重期 n 用法：速尿20mg+生理盐水3ml氧气雾化 Bid COPD急性加重期多为感染诱发，由于呼吸道炎性分泌物刺激和气道的高反应，使得呼吸道梗阻，分泌物粘稠而引流不畅
5、，呼吸困难难以改善，气道雾化吸入速尿，药物颗粒直接作用于支气管和肺泡粘膜，能舒张支气管和增加纤毛运动，激活肺泡壁上的脂蛋白酶，增加吞噬细胞的功能，利于痰液的稀释和炎症的吸收；明显改善血液粘稠度，降低肺血管阻力，降低肺动脉压。全身副作用小，治疗方便安全。治疗咯血治疗咯血 咯血是内科常见的急症,目前治疗咯血的药物不少，但有些副作用明显，有些作用效果有限；雾化吸入具有操作简单，安全可靠，疗效快，凝凝血酶雾化吸入血酶雾化吸入可随患者的吸气被吸到终未支气管及泡，使受损的毛细血管凝血而起到止血作用，但注但注意可能出现支气管痉挛意可能出现支气管痉挛。抗生素抗生素n1、喷他脒喷他脒 用于治疗肺孢子虫肺炎（PC
6、P）n2、利巴韦林利巴韦林 主要针对呼吸道合胞病毒的严重感染（仍有争议）n3、妥布霉素妥布霉素 是被批准被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植，维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数n4、多粘菌素多粘菌素 n5、抗真菌药物抗真菌药物 研究证明两性霉素B雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染，具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点，但未得到美国国家食品药品监督局FDA批准作为雾化使用，仍以静脉口服为主n治疗低钾血症治疗低钾血症n治疗糖尿病治疗糖尿病（研究范围）n高温雾化治疗肺癌高温雾化治疗肺癌（研究范围）一、一、雾化吸入疗法原理及
7、特点雾化吸入疗法原理及特点n雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。雾粒直径雾粒直径mm雾粒在气道内的沉积部位雾粒在气道内的沉积部位100100不能进入气道不能进入气道1515口腔口腔15151010口咽部口咽部10105 5 上气道上气道5 52 2传导气道传导气道2 21 1肺泡肺泡11不能沉积被呼出不能沉积被呼出雾化吸入治疗优势雾化吸入治疗优势吸入疗法的影响因素吸入疗法的影响因素n气溶胶颗粒气溶胶颗粒：微粒直径是影响沉积和分布的主要 因素。n呼吸因素：呼吸因素：慢而深的呼吸，有
8、利于气溶胶微粒在 下气道和肺泡沉降。n气溶胶发生装置：气溶胶发生装置：不同的发生装置产生的微粒大小不同，进入气道的流速和形式也异，直接影响吸入治疗的效果雾化吸入器种类及吸入的方法雾化吸入器种类及吸入的方法MDI(MDI(气雾剂气雾剂)MDI+MDI+储雾罐储雾罐DPI(DPI(干粉剂干粉剂)：都保：都保TurbuhalerTurbuhaler、碟剂、碟剂 DiskhalerDiskhaler以及吸乐以及吸乐HandhalerHandhaler。Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器)：超声雾化器、气动雾化器等：超声雾化器、气动雾化器等n1.定量吸入器（定量吸入器（Metered
9、dose inhalers,MDIMetered dose inhalers,MDI）利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点n助推剂是氟里昂。现在是新型环保材料。n代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂，必可酮气雾剂nMDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的非均相分散的，气溶胶微粒中位数（AMMD）直径为36um，随着温度的升高和蒸发，在距喷口10cm处，AMMD 1.44.3um。n影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产
10、生的气溶胶有影响。nMDI产生的气溶胶在理想吸入后只有只有10%的药液能达到肺的药液能达到肺脏，脏，50%的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下，最终90%的药物均被吞咽入胃。的药物均被吞咽入胃。MDIMDI的优点和不足的优点和不足q使用快捷，携带方便q输出剂量与标示量一致q储存方便，不怕潮湿q多剂量装置q价格便宜q吸入技巧要求高，病人不易掌握q需要抛射剂，易引起病人呛咳q口咽部沉积量高，局部及全身副作用大q受极端温度影响大优点不足MDIMDI加储雾罐的优点和不足加储雾罐的优点和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997Jackson,1995:Bisgaard,1997q使用较
11、pMDI方便q无严格的协调性要求q无严格吸气流速要求q减少口咽部沉积量q增加吸入肺内药量q可用于几乎所有病人q体积较pMDI大,携带不方便q仍需要抛射剂q塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响q使用金属储雾罐可增加吸入量优点优点不足不足n2.2.干粉吸入器干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI)(Dry power inhalers,DPI)n患者的吸气是干粉吸入器的驱动力，需较高的吸气流量n干粉吸入器不需要助推剂n药粉微粒大小理想，直径5um n目前应用较多的有两种多剂量DPI：准纳器和都保单剂量吸入器单剂量吸入器n应用较少，使用和携带不如MDI方便，常用的有噻托溴胺干粉
12、吸入器n药物通常盛于胶囊内另外放置，需要吸入时将内盛干粉的胶囊装入吸器，让吸器的针刺破胶囊，患者在接嘴处深吸气而带动内部的螺旋桨叶片搅拌干粉将药物吸入n大约56%的药物被吸入肺内思力华思力华 SPRIVASPRIVA 10粒胶囊粒胶囊HandiHaler18ug 吸乐吸乐 HandiHalerHandiHaler 准纳器准纳器 的优点与不足的优点与不足q低吸气阻力，吸气力量小低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用的老人、孩子都可使用q每个剂量都预先设置好，每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产不会导致使用前定量时产生错误生错误q不同吸气流速下输出剂量不同吸气流速下输出剂量稳定性好稳定
13、性好q每一剂量铝箔塑封包装每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好防潮性能好q有准确计数装置有准确计数装置q吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作q最大肺沉积率低于都保优点优点不足不足 都保都保 的优点和不足的优点和不足q与与pMDIpMDI相似的优点相似的优点q吸气启动，病人协吸气启动，病人协调性要求低调性要求低q肺沉积率较高肺沉积率较高q使用较使用较pMDIpMDI方便方便q不需要抛射剂不需要抛射剂q吸气流速依赖性，不适合吸气流速依赖性，不适合64ml，理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在24um，设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min喷射式雾化和超声波雾化的比较喷射式雾化和超声波
14、雾化的比较喷射式雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长超声波雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短如何选择吸入装置如何选择吸入装置n症状较轻的患者选择症状较轻的患者选择MDIMDI，吸药动作不规范者可加用贮雾，吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用器或改用DPIDPIn1010岁的患儿可选用岁的患儿可选用MDIMDI储雾罐使用，储雾罐使用，33岁的患儿可用带岁的患儿可用带面罩的辅助装置面罩的辅助装置n4 4岁可试用
15、准纳器岁可试用准纳器n哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治疗疗 n重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器重症患者用射流雾化器，痰液干结者可用超声雾化器二、呼吸科雾化吸入治疗常用药物二、呼吸科雾化吸入治疗常用药物n（一）支气管扩张剂支气管扩张剂 1、22受体激动剂受体激动剂 n机制:激活腺苷酸环化酶，细胞内cAMP，舒张支气管。n是缓解支气管痉挛的首选药物，对于炎症无作用，不易长期单独使用。n不良反应：骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等。n常用：选择性2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林。n短效（维持4-6小时）：沙丁胺醇、特布
16、他林n吸入后5分钟即可起效，15分钟可达高峰，药效可维持46小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。n2 2、抗胆碱能药物抗胆碱能药物n机制:降低迷走神经兴奋作用n常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。成人每次2 ml，儿童每次0.41 ml，加入等量生理盐水雾化吸入，也可直接原液吸入，每日23次。吸入剂量的10%30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后1030分钟起效，12小时作用达高峰，1次吸入后作用可维持68小时。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。n（二）（二）糖皮质激素糖皮质激素 n机制：机制：激活腺苷酸环化酶，抑制磷酸二酯酶，细胞内cAMP，支气管舒张。抑制炎症介质生成。抑制炎症细胞的迁移和活化。增强平滑肌2受体的反应性，等等n吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物 n目前可供吸入的激
