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1、心力衰竭和肺栓塞1.概 述 静脉血栓栓塞性疾病(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。两者在发病机制上互相联系，目前已将两者列为统一的疾病。在心力衰竭患者，发生PE的危险至少是心功能正常者两倍以上。心衰患者PE的总病死率高于没有心衰的PE患者(17%对10%)。2.病理生理学血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改变改变 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞 病理生理学病理生理学危险因素危险因素危险分层危险分层2.1 危险因素 心衰患者易于发生VTE的原因包括因心输出量降低而致外周血流量减少，体循环静脉淤血，凝血功能、血小板功能和血管内皮功能异常等。中心静脉置管、心脏除颤起搏器植入的导线都明
2、显增加了上肢DVT的危险 2.2 血流动力学 心衰合并发生急性PE的血流动力学 3.诊 断3.1 心衰患者合并可疑PE的临床表现 对可疑急性PE的心衰患者进行临床评估是十分必要的，因为两种疾病的症状和体征有很多的重迭 评价心衰患者合并可疑PE的临床要点 呼吸困难和低氧血症与物理体征或胸部X线显示的肺循环郁血不相称，应考虑合并急性PE新出现或恶化的右心衰表现，如下肢水肿加重，肝大，颈静脉压力增高；而非左心衰表现，如缺乏有意义的肺部啰音，则应考虑合并亚急性/慢性PE评价心衰患者合并可疑PE的临床要点 住院的心衰患者应该做影像学检查，因为几乎所有因心衰需要住院的患者，其病情较重可以出现D-二聚体水平
3、升高 因为要区分肌钙蛋白或脑钠肽的升高是由于心衰或是PE造成是困难的。当心脏生物标志物升高时，应该用超声心动图来评价心衰患者新出现的或恶化的右心功能评价心衰患者合并可疑PE的临床要点 超声心动图右心功能不全和胸部CT右心室增大可能提示PE患者发生不良事件的危险增加，包括早期死亡 PE影象学检查胸部胸部CTCT检查检查有螺旋有螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT（UFCTUFCT），），平扫和增强，平扫和增强，后者更有价值。后者更有价值。其对其对PE诊断的敏感性为诊断的敏感性为6699，特异特异性为性为8998。有替代肺动脉造影之势。有替代肺动脉造影之势。对对PE可能性大但可能性大但CT阴性的患
4、者阴性的患者,需要做肺动需要做肺动脉造影脉造影;心衰合并可疑急性PE患者的实验室检查所见是复杂的，因为D-二聚体水平升高也可能出现在仅有心衰而无合并PE的患者。同样，心脏生物标志物包括肌钙蛋白、脑钠肽和脑钠肽前体在心衰时也可能异常地升高而难以解释。PE患者出现心脏生物标志物升高并有右心功能不全加重，是早期死亡的一个强有力的独立预测因子。为了确定心衰患者是否合并PE，应用造影剂增强胸部CT检查是推荐的影像学诊断方法。静脉内快速推注造影剂可能引起心腔内压力突然增加而致肺水肿。3.2 综合诊断的思路 心衰合并急性PE的诊断思路应该是根据临床的可能性，密切结合D-二聚体测定和影像学检查(图2)。图2
5、心衰合并急性PE的诊断思路 Christopher研究和PIOPED II临床试验（Prospective Investigation of Pulmonary Emoblism Diagnosis II）已经提出一个简化的临床诊断建议被称为Wells原则联合应用D一二聚体和胸部CT检查来诊断急性PE。4.治 疗 4.1 患者的危险性分层 经超声心动图证实右心功能不全和CT诊断右心室扩大的PE患者发生恶性事件的危险性增加，包括早期死亡。4.2 基本治疗心衰患者合并急性PE时，可供选择的基本治疗措施包括：溶栓治疗、外科手术肺部栓子摘除或导管法肺部栓子摘除。基本治疗适用于大范围或次大范围的PE患者
6、。很多心衰患者同时患有多种疾病或对上述治疗存在禁忌证，以至不宜考虑这些疗法。4.3 大范围PE的支持治疗 心衰合并大范围PE的患者出现左心室收缩功能不全和舒张功能不全的处理较为困难。一般说来，针对此时出现的体循环动脉低血压的策略是主张静脉输入合适量的液体，但容量过度负荷可能引起左及右心室功能恶化、肺水肿和低氧血症。心衰合并PE的患者可能需要应用既有血管加压作用，又有正性肌力作用的药物，譬如去甲肾上腺素、肾上腺素或多巴胺等。4.4 抗凝治疗 静脉内注射普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠（Fondaparinux，一种人工合成的抗Xa因子抑制剂，2007年ACC/AHA指南推荐用于ST段抬高性心肌梗
7、死）。肾功能损害是心衰病人常见的状况，当应用低分子肝素和磺达肝癸钠时，可能引起抗凝过度和出血，因为此两种药物都是通过肾脏清除的。心衰患者口服华法令时的监控须注意一些问题：这类患者常常存在复杂的疾病情况，而且同时应用多种药物，以至于影响到口服抗凝药的代谢并增加出血的风险。心衰患者通常应用的处方药如胺碘酮和氯吡格雷可增强华法令的作用；而其他的药物如螺内酯则加速华法令的代谢。对于有抗凝禁忌证或在抗凝治疗过程中再发生PE的心衰患者 应考虑植入下腔静脉滤器。下腔静脉滤器可以减少发生PE的危险，但增加了发生深静脉血栓的长期危险。5.预 防 2008年第8届美国胸科医师学会（ACCP）抗栓和溶栓治疗指南将分层次的VTE预防确定为IA类推荐应用于住院的心衰患者。然而，临床实践与指南的要求确有较大距离。据一份急性失代补偿性心衰的美国国家登记资料的分析，在有适应证的心衰患者中接受VTE预防者不到三分之一。药物：普通肝素：5000皮下 每日三次或依诺肝素：40mg皮下 每日或达肝素：5000皮下 每日或磺达肝癸钠：2.5mg皮下 每日或华法令口服：在有另外临床指征者应用，如心房纤颤或心脏机械瓣膜置入术后机械性措施：用于对抗凝治疗有禁忌证的患者包括可计量的压力弹力袜和气动压迫装置联合应用药物和机械性措施，适用于发生VTE高危的心衰患者 心衰患者VTE的预防
