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1、心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死定义定义 1、心脏骤停、心脏骤停(cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然终止。虽偶有自发恢复，通常会导致死亡。2、心脏性猝死、心脏性猝死(sudden cardiac death)是指急性症状发作1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。心脏性猝死与心脏骤停的区别在于前者是生物学功能的不可逆转的停止，而后者通过紧急治疗有逆转的可能性。病因病因心脏性猝死者常见有器质性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 最常见 心肌病（肥厚型、扩张型）各种病因（风心病、先心病）病理 1、冠状动脉病变冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样
2、硬化 出现急性冠状动脉事件出现急性冠状动脉事件 斑块破裂、血小斑块破裂、血小板聚集、血栓形成最多见；冠状动脉先板聚集、血栓形成最多见；冠状动脉先天异常、冠状动脉炎等天异常、冠状动脉炎等 2、左心室肥厚、左心室肥厚 可与急慢性心肌缺血同可与急慢性心肌缺血同时存在时存在 3、其它、其它 心脏传导系统病变（不确定）心脏传导系统病变（不确定）心脏神经病变（缺血、病毒导致心脏自心脏神经病变（缺血、病毒导致心脏自主神经的不稳定及心律失常主神经的不稳定及心律失常）病理生理病理生理1、致命性心律失常、致命性心律失常 致死性快速性心律失常致死性快速性心律失常,最常见的是心室颤动 严重心动过缓严重心动过缓 心室停
3、搏心室停搏.2、其它情况、其它情况 少少 心脏破裂、心脏破裂、心脏流入道流出道急性阻塞心脏流入道流出道急性阻塞 急性心脏压塞急性心脏压塞致死性快速性心律失常 发生的基础是心脏结构异常，1、急性或/和慢性心肌梗死 2、原发或发性心室肌肥厚3、心肌病变4、结构性心电异常 下列情况的心肌对急性缺血所致的电不稳定性特别易感:以往有过损伤而愈合的心肌；慢性心肌肥厚；低血钾.易感的心肌加之急性缺血的触发,可导致心电异常:通常先发生室性早搏,进而多发性不协调的折返,导致心室颤动缓慢性心律失常和心室停搏 无脉性电活动电-机械分离 心脏有持续的电节律性活动,但无有效的机械功能.常规方法不能测出血压和脉搏。临床表
4、现临床表现 临床过程可分为4个时期:1.前驱期2.终末事件期即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期,瞬间至通常不超过1小时.3.心脏骤停4.生物学死亡期。心脏骤停的处理 一 识别心脏骤停识别心脏骤停意识消失。颈、股动脉搏动消失。呼吸呈叹气样或抽气样。皮肤苍白或明显发绀。心音消失。出现早而可靠的临床征象是意识突然丧失伴以大动脉搏动消失，这二个主要征象即可确立心脏骤停。触诊颈动脉搏动的方法 以患者喉结为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向下方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无搏动。二、呼救二、呼救 在不延缓施行基础心肺复苏术的同在不延缓施行基础心肺复苏术的同时时,设法设法(呼喊或通过他人或应用
5、现呼喊或通过他人或应用现代通讯设备代通讯设备)通知急症救护系统通知急症救护系统.三、基础（初级）心肺复苏三、基础（初级）心肺复苏 主要措施包括1.1.开通气道、开通气道、2.2.人工呼吸人工呼吸3.3.人工胸外按压人工胸外按压,被简称为 ABC(airway,breathing,circulation)三步曲.1开通气道 仰头抬颏法清除口腔异物 2.人工呼吸 口对口呼吸口对口呼吸（快捷有效）（快捷有效）气管内插管（最好）两人进行心肺复苏时，应每两人进行心肺复苏时，应每5秒使肺扩张一次；单人同时进秒使肺扩张一次；单人同时进行口对口呼吸和胸按压时，每行口对口呼吸和胸按压时，每15秒使肺扩张两次秒使
6、肺扩张两次3人工胸外按（挤）压 是建立人工循环的主要方法 人工胸外挤压时,病人应置于水平位.头部不应高于心脏水平,否则由于重力作用而影响脑血流.下肢可抬高,以促进静脉回流.若胸外挤压在床上进行时,应在病人背部垫以硬板.操作者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上,以便居高临下实施挤压.方法：部位部位胸骨中下1/3交界处。手法手法一只手的掌跟部放在胸骨的下半部,另一手掌重叠其上,手掌跟部横轴与胸骨长轴方向一致，手的其他部位不要接触胸壁。按压时双肘关节伸直,自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压,力度力度使胸骨下端下陷35cm.挤压后应放松,使胸廓弹回原来形状而胸腔内压下降,血液回流.频率频率80-100次m
7、in,每次挤压和放松的时间对等,.三高级复苏加强生命支持措施，与此同时仍应继续基础复苏治疗，逐步向第二阶段过渡。具体措施：气管插管；除颤复律和（或）心脏起搏；建立静脉通路。四抢救流程心脏骤停后，按心电活动形式，抢救流程分述如下：心室颤动与无脉搏的室性心动过速：基础心肺复苏后，待心电图示室颤或无脉搏室速时，紧急给予电除颤（200J、200360J），根据需要可电除颤3次。除颤后检查心律。如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予药物，维持有效血压、心率、心律。若无脉搏电活动，心室停顿见后详述。如持续或复发室颤/室速时，继续行有效基础心肺复苏，并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素lmg
8、推注，无效时推注剂量可增加25mg，最大剂量不超过0.1mg/kg；随后再给予电除颤（200360J），仍无效可静脉给予药物，首选利多卡因推注1mg/kg，复苏不成功，2分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持。上述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；若为尖端扭转室速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血钾存在可给予碳酸氢钠（剂量1mmol/kg），每次用药3060秒后，可再行除颤。心搏停顿或严重心动过缓：心电图如二个或二个以上导联明确显示心室停顿，在继续心肺复苏的基础上，气管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或设法实施人工心脏起搏，并分析发生的病因（缺氧、高血钾、低血
9、钾、酸中毒、药物过量、低温），针对病因采取措施。常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素（15 g/min）静脉滴注。无脉搏性电活动：心电图示电机械分离、心室自主节律、室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自主节律，给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可用的普勒超声监测血流，并针对病因给予处理（低血容量、缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死），常用药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙24mg/kg静注，疗效不确定。五心肺复苏后的处理1.原则：复苏后的病人密切临床监测4872小时，并针对引起心脏骤停的原发
10、病因给予相应处理。维持有效的循环和呼吸功能，预防心脏骤停的复发。维持水、电解质和酸碱平衡。防治脑水肿、急性肾功能衰竭。防治继发性感染。2.具体处理（1）防治脑缺氧和脑水肿：心脏骤停能否复苏成功，关键取决于中枢神经系统皮层功能是否恢复，因此脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。具体措施如下：降温：降低体温可预防脑水肿，宜尽早实施，以头部降温为主，一般应降至32为宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠药物。脱水：应用渗透性利尿剂，减轻脑组织水肿和降低脑内压，有助于大脑功能恢复。可选用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可联合应用呋噻米、25白蛋白或地塞米松，脱水治疗时，应防止过度脱水，以免血容量不足导致血压不稳定。防治抽搐：
11、通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温导致的寒战，亦可用地西泮静脉注射。高压氧治疗：通过增加血氧含量，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。（2）防治急性肾功能衰竭：心肺复苏后应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物，监测记录尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可试用呋噻米40100mg静脉注射。如注射后仍无尿或少尿，则提示急性肾功能衰竭，应按急性肾衰给予处理。【预防】对所有由于其他原因所致的心脏骤停复苏成功者，应做进一步的检查以明确导致心脏骤停的病因、功能受损的情况以及电生理的稳定性，再做进一步的处理。预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。药物包括：受体阻滞剂，现已证实对心肌梗死后病人能显著减少心律失常死亡率和总死亡率。受体选择性阻滞剂美托洛尔和兼有1受体阻滞作用的受体阻滞剂卡维地洛降低充血性心力衰竭的总死亡率和猝死率。胺碘酮，对心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能显著减少心律失常的死亡率。胺碘酮与索他洛尔对室性心动过速、心室颤动发作及心脏骤停后的存活者抗心律失常的疗效优于其他药物。埋藏式心脏复律除颤器，近年来研究已证明对延长病人的存活与降低猝死的疗效优于目前应用的抗心律失常药物。外科手术：对某些选择的病人可选用外科手术切除病灶或行冠脉血运重建术。
