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1、心衰心律失常治疗心衰心律失常治疗1.HF中需治疗的心律失常中需治疗的心律失常(1)房颤房颤(AF)(2)室律失常室律失常(VA)(3)心动过缓心动过缓(BC)2.治疗依据治疗依据(1)AF治疗指南治疗指南 Eur Heart J 2006:27:1979-31(2)VA、SCD治疗指南治疗指南 Eur Heart J 2006:27:2099-2140(3)起搏治疗指南起搏治疗指南 Eur Heart J 2007:28:2256-2295(4)慢性慢性HF治疗指南中华心血管病杂志治疗指南中华心血管病杂志2007:35:1076-1095(5)急性和慢性急性和慢性HF治疗指南治疗指南 Eur
2、Heart J 2008:29:2388-24423.HF-AF治疗治疗(1)HF房颤发生率房颤发生率(2)HF房颤发生率升高原因房颤发生率升高原因 HF心房肌心房肌ICa-L下调、缩短下调、缩短APD HF裂隙蛋白降低、房内传导减慢裂隙蛋白降低、房内传导减慢 心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、心房扩张、房壁张力上升、房肌变性、纤维化、传导无序、产生折返纤维化、传导无序、产生折返AF的 治疗一HF-AF心率控制心率控制 慢性心率控制，应用慢性心率控制，应用BBs、地高辛、地高辛(、B)急性心率控制，不伴急性心率控制，不伴WPW综合症者，静给地高辛综合症者，静给地高辛 (西地兰西地兰)或胺碘酮或
3、胺碘酮(、B)EF偏低者减慢心率，地高辛与偏低者减慢心率，地高辛与BBs合用，合用，(、B)EF保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用保留者可单用地尔硫卓或与地高辛合用(a、C)BBs、地尔硫卓可减慢运动心率、地尔硫卓可减慢运动心率 HF失代偿，初始减慢心率采用地高辛失代偿，初始减慢心率采用地高辛(西地兰西地兰)(、B)其他方法无效或禁忌时，可考虑其他方法无效或禁忌时，可考虑AVN消融起搏消融起搏 (a、B)AF的 治疗二HF-AF节律控制节律控制 AF快速心率血流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下快速心率血流动力学不稳，引起心肌缺血、血压下 降、肺水肿，药物治疗无反应，应立即电复律降、肺水肿，药物
4、治疗无反应，应立即电复律(、C)若若AF48h或不能确定或不能确定AF时间，电复律前静给肝素负时间，电复律前静给肝素负 荷静滴，或皮下荷静滴，或皮下LMWH，以防栓塞，以防栓塞(、C)复律前可作复律前可作TOE，以排除心房血栓，但不是必要的，以排除心房血栓，但不是必要的 AF不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律不需快速转复，应在抗凝前提下静给胺碘酮药物复律 (a、A)持续持续AF应考虑电复律应考虑电复律(、C)复律成功率取决于复律成功率取决于AF持续时间和持续时间和LA大小大小复律成功后，远期维持窦律，复律成功后，远期维持窦律，HF或或LVD者只能应用者只能应用 胺碘酮胺碘酮(、C)
5、难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗难治者，但又必需维持窦律，可考虑消融治疗(肺肺V隔离隔离)但在但在HF中应用尚无临床试验评估中应用尚无临床试验评估(a、C)HF持续持续AF者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据者节律控制是否优于心率控制，尚无足够证据 HF-AF者心率控制基本治疗，节律控制是选择性的者心率控制基本治疗，节律控制是选择性的AF的 治疗三预防栓塞治疗预防栓塞治疗 所有所有AF者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症者都应考虑抗血栓治疗，除非有禁忌症(、A)AF卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、卒中高危者，如以前有过栓塞、卒中、TIA，应考虑，应考虑 华发林治疗，华发林治疗，IN
6、R维持维持2.0-3.0(、A)AF有一个以上中危因素，如年龄有一个以上中危因素，如年龄75岁、高血压、岁、高血压、HF、LVD(EF35%)、糖尿病等推荐抗凝治疗、糖尿病等推荐抗凝治疗(、A)AF者没有以上危险因素，可应用者没有以上危险因素，可应用ASA(100-300mg/d)或或 华发林，作栓塞一级预防华发林，作栓塞一级预防(a、A)4.HF-VA治疗治疗(1)HF室律失常猝死发生率室律失常猝死发生率 NYHA猝死猝死CHF死亡死亡 其他死亡其他死亡641224572815335611%(2)HF心脏室律失常高发的原因心脏室律失常高发的原因 具高发室律失常基质具高发室律失常基质 HF细胞
7、电生理异常细胞电生理异常 HF心肌心肌Ito、Ikr、Iks、Ik1下调下调 APD延长，复极离散加大延长，复极离散加大 HF心肌肌浆网自发释放心肌肌浆网自发释放Ca2+Na+/Ca2+交换加大，产生交换加大，产生DAD HF心肌心肌Connexin 43降低降低43，细胞间传导，细胞间传导 减慢减慢(Circ Res 2000:86:618-621)受损心肌受损心肌(MI)交感纤维新生，密度上升，交感纤维交感纤维新生，密度上升，交感纤维 密度增加密度增加2倍，倍，VT发生率上升发生率上升10倍倍 缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折缺血心肌疤痕，非缺血心肌弥散性纤维化，构成折 返基质
8、返基质具高发室律失常激发因素具高发室律失常激发因素 HF应用利尿剂，易发生低血应用利尿剂，易发生低血K+、低血、低血Mg2+HF心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性心腔扩张，容积负荷，易产生自律活性和触发活性 HF LVEDP，压力负荷也是致心律失常性质的，压力负荷也是致心律失常性质的 HF心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定心脏易产生心肌缺血，使心肌内环境不稳定(细胞细胞 外高外高K+、细胞内酸中毒、细胞内酸中毒)既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质，既有心律失常触发因素，又有产生心律失常基质，因此因此HF者者50可死亡室律失常猝死可死亡室律失常猝死(3)HF室律失常治疗室律
9、失常治疗 HF者推荐最适剂量的者推荐最适剂量的BBs、ACEIs、ARB和醛固酮和醛固酮 拮抗剂治疗，阻断加重拮抗剂治疗，阻断加重HF的神经体液因素，减少发的神经体液因素，减少发 生生VA(、A)HF-VA由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者由心肌缺血引起，强化抗缺血治疗，高危者 血运重建血运重建 (、C)无症状的无症状的NSVT，不常规应用，不常规应用AAD，HF者不能应用者不能应用 C类类AAD(、B)已有血流动力学不稳定已有血流动力学不稳定VT，或，或VT伴晕厥，伴晕厥，EF40%，除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者，除接受最佳药物治疗外，如生存能超过一年以上者，应置入应置入
10、ICD(、A)已置入已置入ICD，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的，并接受了最佳药物治疗，仍有频发的VA，加用胺碘酮加用胺碘酮(、C)已置入已置入ICD，仍有频发，仍有频发VT，频发放电，药物、调整，频发放电，药物、调整ICD 参数不能控制，推荐消融治疗参数不能控制，推荐消融治疗(、C)HF-VT/VF已接受最佳药物治疗，未接受已接受最佳药物治疗，未接受ICD，用胺碘酮，用胺碘酮 替代替代(b、C)HF伴严重难治性伴严重难治性VT，可考虑电生理评估和消融治疗，可考虑电生理评估和消融治疗 (b、C)5.HF-心动过缓治疗心动过缓治疗(1)HF患者起搏治疗，应保持患者起搏治疗，应保持AV同步功能，
11、同步功能，DDD优于优于VVI(2)HF患者患者AV传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和传导障碍而置入起搏器之前，必需评估和 确定是否有确定是否有ICD、CRT-P、CRT-D应用指征应用指征(3)右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化右室起搏可引起心室收缩不协调，恶化HF症状症状(4)在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用在缺乏通常起搏置入指征，仅为能应用BBs或能使或能使BBs 加量而采用起搏治疗是不合适的加量而采用起搏治疗是不合适的6.HF患者患者AAD选择选择(1)可用于可用于HF患者的患者的AAD 常用为常用为BBs、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常、胺碘酮，用于抗快速房性、室性心律失常
12、 室性心律失常伴低血钾、室性心律失常伴低血钾、QT间期延长，选利多卡因间期延长，选利多卡因 HF-AF复律可用复律可用ibutilide，虽不加重，虽不加重HF，但增加，但增加TdP 发生率发生率(2)胺碘酮评价胺碘酮评价 适用于缺血、非缺血性心脏病、适用于缺血、非缺血性心脏病、HF或或LVD者者 (其他其他AAD不能用不能用)荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险荟萃分析表明，降低各种心肌疾患猝死风险26 (p0.001)、降低心血管死亡风险、降低心血管死亡风险18(p=0.004)，但对总死亡率影响是中性的但对总死亡率影响是中性的(p=0.093)肺和甲状腺毒性风险比对照增加肺和甲状腺毒性风险比对照增加25倍，远期应用倍，远期应用 权衡效益权衡效益/风险比风险比 Eur Heart J 2009:30:1245-1253(3)荟萃分析降低荟萃分析降低SCD(A)(4)荟萃分析降低荟萃分析降低CV死亡死亡(B)(5)荟萃分析对全因死亡为中性结果荟萃分析对全因死亡为中性结果(C)谢谢！
