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1、急性胸痛的鉴别诊断一例急性胸痛的鉴别诊断一例病例简介病例简介 59 59岁岁女女患患，因，因“反复活动后胸反复活动后胸痛、胸闷痛、胸闷1 1个个月，加重伴晕厥月，加重伴晕厥1010小时小时”入入院。院。患者患者1 1个个月月前在活动时出现前在活动时出现胸骨后胸骨后疼痛疼痛、胸闷，休息、胸闷，休息5 5分钟后可缓解。分钟后可缓解。之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。1010小时前患者在小时前患者在活动活动时时胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥短，伴晕厥，时间约，时间约3 3分钟。入我院。分钟。入我院。
2、入院查体入院查体 P P：114114次次/分，分，R R：2 22 2次次/分分 BPBP：92/5892/58 mmHgmmHg。神清，颈神清，颈静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率无干湿啰音，心率114114次次/分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。双下肢无水肿。急诊肌钙蛋白急诊肌钙蛋白I:0.29ng/mlI:0.29ng/ml。病房复查肌钙蛋白病房复查肌钙蛋白I I：0.86ng/ml0.86ng/ml（正常值（正常
3、值0.013ng/ml65岁10临床可能性PE可能性低0-22PE可能性高3Wells评分及评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低 综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。造影结果：造影结果：LADLAD近中段重度肌桥，受压约近中段重度肌桥，受压约90%90%；LCXLCX及及RCARCA正常正常 问题二：问题二：这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？术后我们
4、再次复查心电图，如下：术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3V1-V3导联导联T T波倒置加深加宽，更符合急波倒置加深加宽，更符合急性肺栓塞的心电图演变。性肺栓塞的心电图演变。因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪些？该患者满足了哪些？些？该患者满足了哪些？一、症状一、症状1、呼吸困难及气促：以活动后明显；、呼吸困难及气促：以活动后明显；2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。4、咯血：多发生于肺梗死后、
5、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。之内，常为小量咯血。5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。6、咳嗽、心悸。、咳嗽、心悸。二、体征：二、体征：1、呼吸急促，、呼吸急促，20次次/分即有诊断意义。分即有诊断意义。2、脉搏加快，通常、脉搏加快，通常90次次/分。分。3、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。、血压下降甚至休克，通常提示为大块肺栓塞。4、颈静脉充盈和异常搏动。、颈静脉充盈和异常搏动。急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？急性肺栓塞的心电图特点有哪些，该患者又满足了哪些？急性肺栓塞的心电
6、图表现：急性肺栓塞的心电图表现：（1 1）S S1 1QQ3 3T T3 3；（2 2）胸前导联胸前导联T T波倒置；波倒置；（3 3）顺钟向转位；）顺钟向转位；（4 4）电轴右偏。）电轴右偏。（5 5）窦性心动过速；）窦性心动过速；（6 6）新出现的右束支传导阻滞；）新出现的右束支传导阻滞；（7 7）aVRaVR导联导联R R波增高波增高根据上述分析，患者症状、根据上述分析，患者症状、体征、心电图改变及体征、心电图改变及D-D-二二聚体升高，均符合急性肺聚体升高，均符合急性肺栓塞表现，于是，陶主任栓塞表现，于是，陶主任指示立即完善肺动脉增强指示立即完善肺动脉增强CTCT检查，结果提示：双肺检
7、查，结果提示：双肺动脉主干及分支血栓，肺动脉主干及分支血栓，肺动脉高压。属于大面积肺动脉高压。属于大面积肺栓塞，给与阿替普酶溶栓栓塞，给与阿替普酶溶栓治疗，低分子肝素及华法治疗，低分子肝素及华法林抗凝治疗。林抗凝治疗。溶栓后心率减慢，电轴正常，溶栓后心率减慢，电轴正常，S1S1变浅，顺钟向转位消失，变浅，顺钟向转位消失，T T波倒置加深，患者波倒置加深，患者气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。气短好转，血气分析正常，血压回升，说明溶栓有效。溶栓后溶栓后2 2小时心电图：小时心电图：治疗治疗10天后，复查肺动脉增强天后，复查肺动脉增强CT，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院
8、。，提示：右下肺分支血栓。表明溶栓成功，患者出院。讨论：讨论：如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？如何避免将急性肺栓塞误诊为冠心病？1 1、仔细鉴别、仔细鉴别“胸闷胸闷”是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性是劳力性心绞痛，还是劳力性呼吸困难；胸痛是缺血性心绞痛，还是胸膜炎性疼痛。心绞痛，还是胸膜炎性疼痛。2 2、注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。、注意检查颈静脉，重症肺栓塞患者常可发现颈静脉充盈，而冠心病则少见。3 3、认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。、认真询问和检查有无双下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎的病史和体征。
9、4 4、心电图、心电图S1Q3T3S1Q3T3图形应与急性下壁心肌梗死鉴别：急性下壁心肌梗死常在图形应与急性下壁心肌梗死鉴别：急性下壁心肌梗死常在、aVFaVF导联出现导联出现Q Q波和波和STST段抬高。而肺栓塞段抬高。而肺栓塞Q Q波常常局限在波常常局限在导联，且达不到导联，且达不到病理性病理性Q Q波的标准。波的标准。5 5、动脉血气检查，肺栓塞患者多有、动脉血气检查，肺栓塞患者多有pHpH升高，升高，PaCO2PaCO2及及PaO2PaO2下降，下降，P(A-a)02 P(A-a)02 增增加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水肿，一般血气正常。加，而冠心病除非合并肺淤血、肺水肿，一般血气正常。6 6、急性肺栓塞超声心动图显示：肺动脉高压，右室右房扩大，而冠心病多为、急性肺栓塞超声心动图显示：肺动脉高压，右室右房扩大，而冠心病多为阶段性运动减弱。阶段性运动减弱。谢谢大家！谢谢大家！
