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1、l维持性血液透析是唯一一种能够应用人工机械装置长期替代人体功能器官（肾脏）的医疗方式；l在目前现阶段这种功能替代还是部分、不完全的（排泄排泄、代谢、内分泌）；l虽然血液透析无论在设备、耗材、方式、技术，还是理论、观念、应用、管理方面都取得了非常明显的进步和成就；l然而，还有大量的问题没有很好解决，血液还有大量的问题没有很好解决，血液透析相关的急透析相关的急-慢性合并症就是其中之一。慢性合并症就是其中之一。怎么实现呢？哪些场合适合用PPT？答案是：“什么都不干肯定不行！”6l 用非透析疗法无法维持慢性肾衰竭患者生命时，可考虑采用透析疗法，其所涉及的问题是慢性肾衰的透析标准和如何过渡到规律性透析-
2、这个过程称为诱导透析（不稳定透析）。l 诱导期透析的主要目的就是最大限度地减少渗透压梯度对血液动力学的影响和导致水的异常分布。（降低透析效率、增加透析频率）l 因此，必须根据对患者的全面了解（病史、症状、体征及各种实验室资料），综合分析，制定出切实可行的诱导透析方案。l年龄、病因、病情差别大l病理、生理状态差别大l并发症、整体情况差别大l对维持性血液透析理解、认识差别大l心理承受力差别大l适应性、耐受力差别大 因此：因此：诱导期血液透析至关重要诱导期血液透析至关重要l使用小面积透析器(1.00.2m)、低血流量透析（12525ml/min）、低透析液流量透析l多次短时间透析：血尿素氮42.8m
3、mol/L,渗透压350mosm(Kg.H2O)-首次2小时。透析后渗透压下降不30mosm(Kg.H2O）较安全-增加频度。l增加血浆渗透压：早年有应用静输甘油、或甘露醇，高-低钠序贯透析简单/有效。l选择适当的血液净化方式：如血液滤过、腹膜透析很少发生失衡综合症，对心血管功能影响少。在血液透析过程在血液透析过程 中中 或在或在血液透析结束血液透析结束 时时 发生的，与透发生的，与透析治疗本身有一定相关的并发症析治疗本身有一定相关的并发症称之为血液透析急性并发症称之为血液透析急性并发症。长期血液透析过程中缓慢发生的相关并发症不在此讨论范围。l 心血管并发症（低血压、高血压、心律心血管并发症（
4、低血压、高血压、心律失常、心包炎、心脏骤停等）失常、心包炎、心脏骤停等）l 首 次 使 用 综 合 证（首 次 使 用 综 合 证（F i r s t u s e -syndrome,FUS）l 失衡综合症失衡综合症（Disepuilibriume syndrome，DS）l 空气空气/血栓栓塞（肺、脑、心及其他）血栓栓塞（肺、脑、心及其他）l 硬水综合征、酸硷水电紊乱硬水综合征、酸硷水电紊乱l 其它：急性溶血、恶心、呕吐、腹痛、其它：急性溶血、恶心、呕吐、腹痛、发热、痉挛、低血糖。发热、痉挛、低血糖。l病人疾病病人疾病：心-脑血管、低血糖、血栓l透析材料透析材料：首次使用综合证l透析方案透析
5、方案：失衡综合征l透析设备透析设备：发热(污染/致热原)、溶血l透析水透析水/液液：硬水综合症、发热(污染/致热原)、溶血、电解质紊乱、l透析操作透析操作：空气栓塞/渗漏血l透析管理透析管理：严格管理来讲多少都有关系严格管理来讲多少都有关系 包括：包括：低血压、高血压、心力衰竭、心低血压、高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏骤停、脑卒中等。包炎、心搏骤停、脑卒中等。血液透析相关性低血压是诱导期血液透血液透析相关性低血压是诱导期血液透析治疗中常见的急性并发症，发生率可高达析治疗中常见的急性并发症，发生率可高达2030。以低血压为特点（即血液透析。
6、以低血压为特点（即血液透析中平均动脉压比透析前下降中平均动脉压比透析前下降30mmHg,或收缩或收缩压降至压降至90mmHg以下），可无任何症状，或以下），可无任何症状，或可出现心绞痛、心律失常、恶心、呕吐、嗜可出现心绞痛、心律失常、恶心、呕吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，须立即抢救。睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，须立即抢救。低血压可造成透析血流量不足，以致超低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，内瘘不良、闭塞。增滤困难，透析不充分，内瘘不良、闭塞。增加病人痛苦，并使医护人员工作量增加。加病人痛苦，并使医护人员工作量增加。l 1.诱导期透析早期低血压，主要原因为体外循环诱导期透析早
7、期低血压，主要原因为体外循环血流量突然增加，血管的收缩反应性低下，引起体内血流量突然增加，血管的收缩反应性低下，引起体内有效循环血量不足所致。有效循环血量不足所致。l 2.每次透析体外循环血量为每次透析体外循环血量为150200ml，如不给，如不给予预充则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减予预充则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减少，心输出量降低，导致血压下降。这种低血压常见少，心输出量降低，导致血压下降。这种低血压常见于年老体弱、低体重病人，心血管稳定性较差的诱导于年老体弱、低体重病人，心血管稳定性较差的诱导期透析患者。发热、出汗、腹泻体液丢失应关注。期透析患者。发热、出汗、腹泻体液
8、丢失应关注。l 3.透析超滤过多、过快，血浆再充盈时间不足，透析超滤过多、过快，血浆再充盈时间不足，有效血容量不足，容易发生低血压。有效血容量不足，容易发生低血压。表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷和交感神经末梢功能障碍及对射弧存在缺陷和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低；血管加压物质的反应性降低；副交感神经末梢释放的乙酰胆碱在低血副交感神经末梢释放的乙酰胆碱在低血压的发生中也起一定作用。压的发生中也起一定作用。儿茶酚胺、去甲肾上腺素、血管紧张素、儿茶酚胺、去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、血管加压素、内皮素等从透析液醛固酮、血管加压
9、素、内皮素等从透析液中丢失，导致低血压中丢失，导致低血压。l1.钠储留刺激心钠素分泌，加之心钠素钠储留刺激心钠素分泌，加之心钠素清除障碍，故而有心钠素的储留，后者清除障碍，故而有心钠素的储留，后者可抑制血管平滑肌的收缩，减弱心肌收可抑制血管平滑肌的收缩，减弱心肌收缩力，引起低血压。缩力，引起低血压。l2.前列腺素代谢增加，抗利尿激素分泌前列腺素代谢增加，抗利尿激素分泌的减少。的减少。醋酸盐可对抗血管收缩效应而产生血醋酸盐可对抗血管收缩效应而产生血管舒张作用，使外周血管阻力降低；同管舒张作用，使外周血管阻力降低；同时可抑制心肌收缩力，减少心输出量；时可抑制心肌收缩力，减少心输出量；还可引起低氧血
10、症，这些因素共同作用还可引起低氧血症，这些因素共同作用产生低血压。产生低血压。可能由于血液与透析膜不相容激活了补可能由于血液与透析膜不相容激活了补体，增加了白细胞的粘附性，使其粘着在肺体，增加了白细胞的粘附性，使其粘着在肺毛细血管内，降低了氧的弥散；另外，毛细血管内，降低了氧的弥散；另外，CO2通过透析膜被清除后血通过透析膜被清除后血CO2分压下降，血分压下降，血PH上升致使肺换气减少；肺水肿上升致使肺换气减少；肺水肿/胸腔积液氧弥胸腔积液氧弥散减少；醋酸盐透析时耗氧量增加均可导致散减少；醋酸盐透析时耗氧量增加均可导致低氧血症，引起低血压。低氧血症，引起低血压。目前透析器纤维膜与血的相容性仍不
11、目前透析器纤维膜与血的相容性仍不够理想，当血液输入中空纤维后可发生白够理想，当血液输入中空纤维后可发生白细胞减少及血小板减少症及补体激活（免细胞减少及血小板减少症及补体激活（免疫、炎症反应疫、炎症反应-首次使用综合症）。首次使用综合症）。血液透析期间，增塑剂、粘合剂、塑血液透析期间，增塑剂、粘合剂、塑料及橡皮微粒可能不可避免地输入人体，料及橡皮微粒可能不可避免地输入人体，这些物质可产生毒性也可成为过敏原，血这些物质可产生毒性也可成为过敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑剂、中液透析尚不能很好的加以清除增塑剂、中分子物质，这些物质也可能与透析发生的分子物质，这些物质也可能与透析发生的低血压有关
12、。低血压有关。血液透析期间合并各种感染及感染性透析期间合并各种感染及感染性败血症也是发生低血压的原因。败血症也是发生低血压的原因。透析前服用降压药、扩血管药；透析透析前服用降压药、扩血管药；透析中出现严重心律失常或心肌梗塞，使心中出现严重心律失常或心肌梗塞，使心输出量减少；严重贫血、失血；严重低输出量减少；严重贫血、失血；严重低蛋白血症；体液丢失、低钠血症；透析蛋白血症；体液丢失、低钠血症；透析中进食过快；高的透析液温度；高龄及中进食过快；高的透析液温度；高龄及糖尿病患者。糖尿病患者。1.适当预充，透析宜缓慢进行适当预充，透析宜缓慢进行 2.控制透析期间体重增加，以小于总体重控制透析期间体重增
13、加，以小于总体重4或每天增或每天增重不超过重不超过1kg为宜，以避免透析过程中超滤过多为宜，以避免透析过程中超滤过多/过快。过快。3.透析过程中缓慢输注氯化钠，甘露醇，白蛋白。透析过程中缓慢输注氯化钠，甘露醇，白蛋白。4.患者体重一次增加过多时，可分次超滤，超滤量不超患者体重一次增加过多时，可分次超滤，超滤量不超过患者干体重。过患者干体重。5.对于透析中易发生低血压患者，透析前停用降压药。对于透析中易发生低血压患者，透析前停用降压药。6.积极纠正贫血或预充血液，（容量不足积极纠正贫血或预充血液，（容量不足/低体重应扩低体重应扩容容/预充）。预充）。7.单超序贯透析，高钠透析（单超序贯透析，高钠
14、透析（144mmolL），可调钠透），可调钠透析，血液透析滤过，血液滤过，低温透析析，血液透析滤过，血液滤过，低温透析.8.药物：升压药应用药物：升压药应用 改碳酸氢盐透析液、柠檬酸透析液，或透析过程前/中缓慢静脉滴注碳酸氢钠200300ml，或改为腹膜透析。针对血与透析膜的不相容性，选用生针对血与透析膜的不相容性，选用生物相容性较好的透析膜。物相容性较好的透析膜。血液滤过所用的膜与血的相容性较好，血液滤过所用的膜与血的相容性较好，可改用血液滤过。透析器的复用可改善血可改用血液滤过。透析器的复用可改善血与膜的相容性。与膜的相容性。针对透析材料粘合剂、增塑剂的输入-复用透析器或许有好处/不利？中
15、分子物质的储留-血液滤过在一定程度上可解决一些问题。l1.氧气吸入l2.过氧化氢的供给l3.供给葡萄糖l4.使用碳酸氢盐透析l5.提高透析膜的生物相容性l6.控制干体重，改善心功能，避免肺水肿 针对内分泌性因素：消炎痛可抑制前针对内分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血压升列腺素的分泌，可引起透析患者血压升高和防止低血压倾向。高和防止低血压倾向。米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年来已经用于治疗透析相关性低血压。本品是一种前体药物，口服给药后转化为其活性代谢产物脱甘氨酸米多君，它是一种选择性1肾上腺素受体激动剂，通过收缩动脉和静脉而升高血压。一次给药2.5m
16、g后在30分钟内血浓度达峰值。本品主要分布于肾、肝和肾上腺髓质。主要在尿中排泄。临床用于原发性和继发性低血压。一组16例192例次米多君治疗透析相关性低血压，510mg次有效率81.2。患有严重心脏疾病、急性肾病、尿储留、嗜铬细胞瘤或甲状腺毒症禁用。低温透析：低温引起 加压反应和儿茶酚胺分泌增加，减低耗氧量，影响呼吸中枢的活动，从而改善低氧血症。低温透析是改善血液透析中血管稳定性的最简单、最安全的方法。序贯透析（高-低钠、单超-透析）。l1.上机前血压偏低者，血液管道中预充盐水可部分或全部输入，补充血容量。l2.严重低蛋白血症者，透析中输入白蛋白、血浆等，提高胶体渗透压。l3.严重贫血者，透析中可输入红细胞或全血等血液制品。l4.有心血管病患者，可依据医嘱输入改善心血管功能药物。l5.依据个体差异，遵医嘱选择不同的透析方法：单超透析，序贯透析，高钠透析，低温透析，低温高钠透析等。l针对性重点及时巡视，尽早发现病情变化l护士要四勤，即勤看，勤问，勤测，勤查。看有无异常表现，问有无不适，透析前监测血压，透析过程中每隔0.5-1小时测一次血压，查管道连接处是否紧密，穿刺针固定是否牢固，穿刺部
