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1、宫颈癌治疗的现状与策略宫颈癌治疗的现状与策略宫颈上皮内瘤变的诊断宫颈上皮内瘤变的诊断诊断程序诊断程序宫颈细胞病理学检查宫颈细胞病理学检查 HPVDNA 阴道镜检查阴道镜检查组织病理学检查组织病理学检查 宫颈癌的治疗原则及主要宫颈癌的治疗原则及主要治疗方法基本上未变，但有发治疗方法基本上未变，但有发展及补充。展及补充。宫颈癌治疗的原则宫颈癌治疗的原则u 坚持个别对待坚持个别对待(个体化原则个体化原则)u 首次治疗至关重要首次治疗至关重要考虑宫颈癌治疗的重要因素考虑宫颈癌治疗的重要因素临床分期临床分期年龄年龄 决定治疗措施决定治疗措施全身状况全身状况 合并症合并症生育要求生育要求 （高度个体化原则
2、高度个体化原则）宫颈癌的治疗方法宫颈癌的治疗方法u主要治疗方法仍然是放射治疗和手术主要治疗方法仍然是放射治疗和手术治疗，不论放疗或手术均有很大发展。治疗，不论放疗或手术均有很大发展。u新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化新辅助化疗：包括全身化疗及动脉化疗。其它治疗疗。其它治疗(如热疗等如热疗等)尚未列入主尚未列入主要的辅助治疗。要的辅助治疗。u手术与放疗的选择原则仍无改变。手术与放疗的选择原则仍无改变。宫颈癌的放射治疗宫颈癌的放射治疗目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：目前标准的宫颈癌根治性放射治疗方案：盆腔体外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂盆腔体外照射加腔内近距离照射，同时应用以铂类为基础的
3、化疗。早期患者根治术后如存在手术类为基础的化疗。早期患者根治术后如存在手术切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需切缘不净、淋巴结转移、宫旁浸润等高危因素需术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴术后辅助同步放化疗。如有深层间质浸润、淋巴血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。血管间隙受侵等应予辅助盆腔放疗。放化疗 NIH临床公告,2/99 放化疗始终能使生存获益“对于需要接受放疗的宫颈癌患者，需积极考虑放疗同时加用以顺铂为基础的同步化疗”宫颈癌放化疗未来方向 放疗同时更多有效的化疗方案：放疗同时更多有效的化疗方案：顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇顺铂顺铂/吉西他滨吉西他滨顺铂顺铂/西妥昔单抗西妥昔单抗顺铂
4、顺铂/托泊替康托泊替康顺铂顺铂/贝伐单抗贝伐单抗Cox-2 抑制剂抑制剂宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗1 1）手术范围：宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁）手术范围：宫颈癌的临床分期是以宫颈原发癌灶对宫旁主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术主、骶韧带和阴道的侵犯而确定的，因此宫颈癌广泛手术是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。是以切除对宫旁主、骶韧带和阴道的宽度来确定的。宫颈癌的手术范围包括：子宫、宫颈及主、骶韧带，部分宫颈癌的手术范围包括：子宫、宫颈及主、骶韧带，部分阴道和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。阴道和盆腔淋巴结。一般不包括输卵管和卵巢。盆腔淋巴结清扫
5、手术范围：双侧髂总淋巴结，髂内、外淋盆腔淋巴结清扫手术范围：双侧髂总淋巴结，髂内、外淋巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅淋巴结，不包括腹主巴结，深腹股沟淋巴结，闭孔深、浅淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。如果髂总淋巴结阳性，可以清扫腹主动脉动脉旁淋巴结。如果髂总淋巴结阳性，可以清扫腹主动脉旁淋巴旁淋巴。宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗（2）手术类型：分为五种类型：）手术类型：分为五种类型：I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术：切除1/2骶、主韧带和骶、主韧带和部分阴道。部分阴道。型扩大子宫切除即
6、广泛子宫切除术：靠盆壁切除主、骶韧型扩大子宫切除即广泛子宫切除术：靠盆壁切除主、骶韧带和上带和上1/3阴道。阴道。型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术：从骶、主韧带根部型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术：从骶、主韧带根部切除，阴道切除，阴道1/2或或2/3。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术（前盆、后盆、全盆）。手术的发展手术的发展u腹式手术腹式手术u腹腔镜手术腹腔镜手术u阴式手术阴式手术 Schauta手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。手术加腹腔镜盆腔淋巴结清扫。根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术(保留生育保留生育)，经阴，经阴道根治性宫颈切除术道根治性宫颈
7、切除术(Dargent)加腹腔镜加腹腔镜盆腔淋巴结清扫术。盆腔淋巴结清扫术。Schauta手术手术Dargent手术手术处理指南处理指南宫颈癌试行处理指南宫颈癌试行处理指南(FIGO/IGCS)简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南（肿瘤学临床实践指南（09）FIGO妇癌委员会妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定对宫颈癌临床分期的规定只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；只能在治疗前确定分期，一经确定，不能更改；分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。分期根据盆腔检查确定，淋巴受累，不影响分期。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。术后病理结果不能改变原分期，可另作报告。分期应由两位有经验医
8、师同时检查后作出，分期应由两位有经验医师同时检查后作出，必要必要时在麻醉下作盆腔检查时在麻醉下作盆腔检查。FIGO强调，以上临床分期原则必须严格遵守。强调，以上临床分期原则必须严格遵守。FIGO分期应用最广泛分期应用最广泛“临床临床”分期系统在全球范围应用分期系统在全球范围应用主要关关注病病部浸润范围主要关关注病病部浸润范围以决定手术的可行性和根治性以决定手术的可行性和根治性淋巴结转移淋巴结转移盆腔或盆腔或/和腹主动脉旁和腹主动脉旁(PALN)不影不影响响 分期，尽管明显影响注病预后分期，尽管明显影响注病预后分期不不依在在美应用最最普的分期不不依在在美应用最最普的“现代放射影像现代放射影像”信
9、息主要来自鳞癌信息主要来自鳞癌(80%)腺鳞癌和腺癌腺鳞癌和腺癌分期期研与分期期研与FIGO分期方案脱节分期方案脱节 淋巴结受累是最重要的的不利预后因素淋巴结受累是最重要的的不利预后因素 手术分期作为手术分期作为“金标准金标准”放射影像学进展，包括放射影像学进展，包括PET播方式式相程度上可预预播方式式相程度上可预预 总则总则 宫颈癌指南宫颈癌指南手术和放疗是主要的治疗模式手术和放疗是主要的治疗模式 病部病部-区域治疗区域治疗 对于早期别病变手术与放疗等效对于早期别病变手术与放疗等效 非常早期的病变有可能行保留生育功能手术非常早期的病变有可能行保留生育功能手术 病部晚期病变病部晚期病变(IB2
10、IVA)适用放疗适用放疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗 单纯化疗不能治愈明确的注病单纯化疗不能治愈明确的注病应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根根治性放疗治性放疗 若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化疗更好疗更好 自然病程自然病程(式相程度上可预预的模式式相程度上可预预的模式)病限于宫颈病限于宫颈 鳞柱交接部浸润前病变鳞柱交接部浸润前病变(主要不据巴氏涂片主要不据巴氏涂片 检查检查)“微小浸润微小浸润”癌癌 肉眼可见的浸润癌肉眼可见的浸润
11、癌病部扩播病部扩播 宫旁宫旁/阴道阴道/子宫底转移子宫底转移 盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结盆腔，然后腹主动脉旁淋巴结 膀胱膀胱/直肠粘膜受侵少见直肠粘膜受侵少见远处转移远处转移 放射参数放射参数外照射必须覆盖受累的外照射必须覆盖受累的/有累及风险的淋巴结有累及风险的淋巴结近距离放疗很关关近距离放疗很关关相当有经经的的医师作时相当有经经的的医师作时HDR(高剂量率高剂量率)与与 LDR(低剂量率低剂量率)等效。等效。关注剂量、总治疗时间关注剂量、总治疗时间IMRT(调强放射治疗调强放射治疗)作为初始治疗尚未成作为初始治疗尚未成熟熟 可考虑在再次照射时使用可考虑在再次照射时使用临床分期（临床分期（C
12、ERV-1）病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）胸片常规做，CT/MRI（IB1期可选择做），PET扫描可选择
13、性做临床分期（临床分期（CERV-1）病史和体检全血细胞计数，血小板检查宫颈活检，病理检查如有指征，行锥切活检胸片，PET扫描，CT/MRI（IB1期者可选择性做）肝/肾功能检查选择性检查项目（IB2期）：麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查IA1期IA2期IB1期IIA期（4 cm）部分巨块型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期单纯子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-2）见初始治疗（CERV-4）见初始治疗（CERV-7）检查检查临床分期临床分期IB2期IIA期（4 cm）见初始治疗（CERV-2）微小浸润癌须锥切活检诊断初始治疗初始
14、治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功
15、能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 初始治疗初始治疗1（CERV-2）IA1期 IA2期IB1期和IIA期(4 cm)IB2期和IIA期(4 cm)（
16、见CERV-4）筋膜外子宫切除术 或如果患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察或如果淋巴脉管侵犯，行改良根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术（2B类）根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗盆腔放疗（A点剂量：7580 Gy）或根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗近距离放疗（A点剂量：8085 Gy）或病灶2 cm（IB1期）者行根治性宫颈切除术以保留生育功能盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（2B类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：85 Gy）（1类）或盆腔放疗顺铂为主的同步化疗近距离放疗（A点剂量：7580 Gy）辅助性子宫全切术（3类）见监测（CERV-8）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见手术发现（CERV-3）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）见监测（CERV-8）临床分期临床分期初始治疗初始治疗 采用HDR腔内放
