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1、肺炎支原体肺炎病例患者，女性，25岁，因“发热，咳嗽10天”入院。患者为在读研究生，既往身体健康，无过敏史，发病前无明显诱因，起病缓慢，发热、体温37.538.5，发热无规律，无寒战，无盗汗，咳嗽为干咳，呈阵发性，自服“阿莫西林”5天，症状无缓解。其余情况无特殊。查体：T38.3，R20次/分，P96次/分，BP110/70mmHg，神清，口唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音清晰，左下肺偶可闻及少量干啰音。余查体无异常。辅助检查血常规 WBC 10.9*109/L S 75%L21%HB127g/l PLT145*109/LCRP 正常，ESR43mm/h 血清支原体抗体IgM、IgG均阴性，军团菌
2、、病毒、结核抗体检查阴性，肝功能ALT87U/L AST 97U/L 肺CT提示左下肺斑片状阴影。诊断和治疗考虑社区获得性肺炎。给予头孢呋辛钠，2.25g/l，每日2次静脉滴注。治疗五天，症状无明显缓解。PPD试验阴性，再次复查支原体抗体IgM1:80阳性，IgG阴性。治疗后思考患者考虑社区获得性肺炎，为什么治疗无效？我们应该考虑3个问题：用药是否覆盖常见病原体；是否存在特异性病原体感染；是否为非感染性疾病。结合患者的临床表现，低热，刺激性干咳，肺部阴影及新出现的支原体抗体IgM1:80阳性，考虑肺炎支原体感染可能性大。调整治疗方案改用阿奇霉素，0.5g，qd，5天后体温正常，咳嗽明显减轻，精
3、神状态亦好转。1周后复查胸部CT示左肺下斑片状影消失。最后确诊：社区获得性肺炎（肺炎支原体肺炎）。支原体支原体是介于病毒和细菌之间，能独立生活的最小微生物，没有细胞壁，类酰胺类抗生素（包括青霉素类和先锋类）治疗无效。潜伏期23周；支原体肺炎是成人和学龄前儿童呼吸道感染常见的病原菌之一。在国内报道支原体肺炎在CAP中占22.3%36%。国外报道支原体肺炎占全部肺炎15%20%英国胸科协会支原体肺炎占成人CAP的5%18%。在美国，约20%的CAP住院患者系肺炎支原体所致。支原体肺炎每隔48年出现一次流行高峰。5岁以下及40岁以上的患支原体肺炎少见。临床表现临床表现不典型，极易误诊和漏诊，不仅引起
4、呼吸道、肺部炎症，还可导致肺外多器官系统的并发症，表现在肝脏、肾脏、心血管、神经、血液、皮肤过敏等。可出现低热、中热，也可出现高热。儿童如果出现耳朵疼痛，前期有感冒症状，想到鼓膜炎，想到肺炎支原体感染。青壮年，既往没有心血管疾病，继发感冒症状后出现心悸，胸闷，心律不齐，早搏，ST-T改变，心肌酶谱异常，除了想到病毒性心肌炎，还应该想到肺炎支原体引起的肺外症状。特异性检查支原体IgM,IgG（即MP-IgM,MP-IgG）IgM出现叫早,MP-IgM阳性是急性感染的标志。肺炎支原体培养难度较大，时间较长且阳性率不高，急性感染后数月内上呼吸道仍可持续排除肺炎支原体，因此，阳性培养结果也不能完全肯定
5、是肺炎支原体的急性感染期。治疗治疗很简单：主要选择大环内脂抗生素，呼吸喹诺酮也有效。红霉素 0.5g q8h 10-14天为1疗程，病情重可延长至21天。替代疗法：克拉霉素0.5g/次，bid；阿奇霉素 0.5g首日顿服，以后每日0.25g，连用5天。临床经验对于发热，咳嗽，尤其是刺激性干咳时间长，肺部体征不明显，全身中毒症状不重者，注意肺炎支原体引起的大叶性肺炎可能。如成人出现畸形呼吸道感染，3天以上持续发热，刺激性咳嗽，经一般治疗无效者，建议常规检测MP-IgM抗体，有助于肺炎支原体肺炎诊断。支原体肺炎的X线表现多发生在下叶，多达数为单叶或单肺段分布，有浸润分布，有实变，X线表现与体征往往不成比例，即X线有较多浸润，患者症状轻微。部分患者可出现少量胸腔积液。临床经验在针对支原体肺炎，将大环内酯类和氟喹诺酮类比较，首选大环内酯类。将红霉素和阿奇霉素比较，更倾向于选择阿奇霉素。因为红霉素半衰期短，口服吸收率低，易出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道不适，且静脉滴注过快或浓度过高可致血栓性静脉炎。而阿奇霉素是第二代半合成大环内酯类抗生素，与红霉素相比，具有抗菌谱较广、对酸稳定、半衰期长凳特点，在感染部位易达到较高浓度而起到更好的抗菌效果。阿奇相对于其它大环内酯类副反应少，给药方便，患者的依从性好。
