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1、抗抗 凝凝 药药 物物 与与 椎椎 管管 麻麻 醉醉抗凝药抗凝药 抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止抗凝药是指能降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物。步发展的药物。正常凝血机制正常凝血机制 血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。程涉及许多凝血因子。血管
2、内皮细胞发生损伤之后，在数血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红
3、细胞很时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的头部。中首先形成的部分，是整个血栓的头部。血栓形成的基本条件血栓形成的基本条件 静脉粗大、压力低、流速慢、剪切力低、静脉粗大、压力低、流速慢、剪切力低、不易导致血小板激活，手术创伤、应激反不易导致血小板激活，手术创伤、应激反应是高凝状态导致血栓形成的基本条件应是高凝状态导致血栓形成的基本条件 恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围恶性肿瘤、骨盆骨折、再次手术都具备围术期深静脉血栓的高发条件，具有几个合术期深静脉血
4、栓的高发条件，具有几个合起来对深静脉血栓的发生是相加的起来对深静脉血栓的发生是相加的 血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性血栓脱落，反复小块，可导致慢性阻塞性肺高压，大块脱落可立即导致病人死亡肺高压，大块脱落可立即导致病人死亡 外科医生为了预防围手术期深静脉血栓外科医生为了预防围手术期深静脉血栓(膝膝关节关节,髋关节等髋关节等)，越来越愿意使用化学抗凝，越来越愿意使用化学抗凝剂剂 抗血小板药的使用越来越多抗血小板药的使用越来越多,预防性应用预预防性应用预防血栓梗塞形成防血栓梗塞形成 其他原因使用其他原因使用常用的抗凝药物常用的抗凝药物一、血小板聚集抑制剂一、血小板聚集抑制剂 阿斯匹林阿斯匹林
5、大剂量用于抗炎抗风湿大剂量用于抗炎抗风湿,常用量用于解热止疼常用量用于解热止疼,小小剂量用于抗血小板聚集。对血小板聚集有抑制作用，可以剂量用于抗血小板聚集。对血小板聚集有抑制作用，可以防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作，心肌梗防止血栓形成，临床用于预防一过性脑缺血发作，心肌梗死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其他手术后的死，心房颤动，人工心脏瓣膜，动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛，总之临床用于防血栓形成，也可用于治疗不稳型心绞痛，总之临床用于防止小血栓的形成。止小血栓的形成。氯吡格雷氯吡格雷 为血小板聚集抑制剂为血小板聚集抑制剂,适用于有过近期发作的中适用于
6、有过近期发作的中风风,心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者心肌梗塞和确诊外周动脉硬化的患者,波立维（氯吡格波立维（氯吡格雷）可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞雷）可减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗塞,中中风和血管性死亡）。风和血管性死亡）。潘生丁（双嘧达莫）抑制血小板凝聚，防止血栓形成。为较潘生丁（双嘧达莫）抑制血小板凝聚，防止血栓形成。为较强的冠脉扩张剂。可改善心肌的供氧和供血，同时不增加强的冠脉扩张剂。可改善心肌的供氧和供血，同时不增加心肌耗氧量。用于慢性冠状动脉功能不全、心绞痛、心梗心肌耗氧量。用于慢性冠状动脉功能不全、心绞痛、心梗等。另外还有抗病毒性感染，用于冠心病。等。另外
7、还有抗病毒性感染，用于冠心病。二、抗凝血酶二、抗凝血酶 华法林钠中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素华法林钠中效抗凝剂。其作用机制为竞争性对抗维生素K K的的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。华法林钠片防治血栓栓塞性疾病，华法林钠片聚集功能。华法林钠片防治血栓栓塞性疾病，华法林钠片可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术
8、，风湿性心脏肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏病、髋关节固定术、人病、髋关节固定术、人工置换心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。心肌梗塞的辅工置换心脏瓣膜手术等的静脉血栓发生率。心肌梗塞的辅助用药。助用药。尿激酶尿激酶(为溶栓药为溶栓药)链激酶链激酶(组织性纤溶酶原激活物组织性纤溶酶原激活物)三、其它抗凝血药三、其它抗凝血药 肝素钠适应症肝素钠适应症 用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗塞、血栓性静脉炎、肺栓塞塞、血栓性静脉炎、肺栓塞 等）；各种原因引起的弥漫等）；各种原因引起的弥漫
9、性血管内凝血（性血管内凝血（DICDIC）；也用于血液透析、体外循环、导）；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理。预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部处理。预防性治疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。手术之后，以防止深部静脉血栓。主要不良反应：用药过多可致自发性出血，故每次注射前应主要不良反应：用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（蛋白进行急救（lm
10、glmg硫酸鱼精蛋白可中和硫酸鱼精蛋白可中和150U150U肝素）。肝素）。肝素钙肝素钙 本品口服不吸收，皮下或静脉注射吸收良好。适应本品口服不吸收，皮下或静脉注射吸收良好。适应症症 可阻抑血液的凝固过程。用于防止血栓的形成。可阻抑血液的凝固过程。用于防止血栓的形成。低分子肝素钙注射液低分子肝素钙注射液-速碧林速碧林 低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。和抗凝作用的普通肝素解聚而成。适应证：预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科适应证：预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾
11、病。治疗血栓栓塞性疾病，手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。治疗血栓栓塞性疾病，在血液透析中预防血凝块形成。在血液透析中预防血凝块形成。用药注意事项用药注意事项：1 1、注意观察有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿、注意观察有无出血倾向，常表现为鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛颅内出血表现为昏迷等。如有出血，腹内出血表现为腹痛颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象血征象,即使化验在适当范围即使化验在适当范围,也应减量或暂停。并立即与也应减量或暂停。并立即与医院联系。医院联系。2 2、注意有无血栓形成和栓塞、注意有无血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外血栓形成的原因除抗凝不足外尚与瓣膜
12、材料、尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不变，出现心衰，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现清、偏瘫等。肢体动脉栓塞出现 3 3、出血并发症的处理、出血并发症的处理:(1):(1)较轻出血较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤如牙龈出血、皮肤淤点点 可根据化验结果减少用量。可根据化验结果减少用量。(2)(2)明显出血明显出血:如鼻衄、血如鼻衄、血尿可停用。尿可停用。(3)(3)严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、立即静注维生素即静注维生素K120m
13、gK120mg，待出血停止后观察，待出血停止后观察1-21-2天，重新抗天，重新抗凝。凝。(4)(4)危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。以补充凝血因子。(5)(5)勿忘与手术医院联系勿忘与手术医院联系麻醉简介麻醉简介麻醉分两大类麻醉分两大类:全身麻醉全身麻醉:吸入麻醉吸入麻醉,静脉麻醉静脉麻醉,复合麻醉复合麻醉.局部麻醉局部麻醉:局部浸润麻醉局部浸润麻醉,神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉概述椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。发生率为：硬膜外发生率为：硬膜外1/150,0
14、00；脊髓麻醉脊髓麻醉1/2,200,000.2004年统计：年统计：33/200万，血肿和缺血各占一半万，血肿和缺血各占一半特点：出血引起的神经功能障碍在发生的早期特点：出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可小时内是可逆的。逆的。因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有38%的病人能部分或的病人能部分或 较好的恢复神经功能。较好的恢复神经功能。早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。诊。主要原因：1.凝血异常：最常见凝血异常：最常见2.创伤创伤/穿刺困难穿刺困难：脊柱畸形，穿刺不熟
15、练等：脊柱畸形，穿刺不熟练等3.其他多因素：占其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预。老年，女性，等不可预 见的原因。见的原因。抗凝处理的患者麻醉风险抗凝处理的患者麻醉风险 椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是盲探的椎管内有丰富的静脉丛，椎管内麻醉操作是盲探的,刺入血刺入血管时有发生。抗凝药的使用增加了椎管内血肿形成的可能管时有发生。抗凝药的使用增加了椎管内血肿形成的可能-甚至截瘫。同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内甚至截瘫。同时，我们也应该了解，即使不进行椎管内穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能穿刺，接受抗凝治疗的患者也有硬膜外自发性血肿的可能.任何有创的操作都会带
16、来一定的损伤任何有创的操作都会带来一定的损伤,有一定的风险存在有一定的风险存在 为此我们应该了解抗凝药的特性，并根据患者及手术的具为此我们应该了解抗凝药的特性，并根据患者及手术的具体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。力求体情况来决定是否可以实施及何时实施椎管内麻醉。力求最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的风险！尽可能避最大程度降低出现硬膜外血肿甚至截瘫的风险！尽可能避免繁琐的纠纷免繁琐的纠纷。椎管内麻醉优点椎管内麻醉优点较全身麻醉有其优点较全身麻醉有其优点:1）在许多手术中可减少失血）在许多手术中可减少失血20-50%2）减少手术所致的高凝状态）减少手术所致的高凝状态 3）降低对免疫功能的影响）降低对免疫功能的影响 4）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应）通过局麻药本身的作用抑制炎症反应 5）不增加术后认识功能障碍）不增加术后认识功能障碍 6）减少恶心呕吐）减少恶心呕吐 7）术后早期有镇吐作用）术后早期有镇吐作用 8）术后还可以持续镇痛）术后还可以持续镇痛 9）较早的离床活动和出院，节省费用）较早的离床活动和出院，节省费用 10)临床优点符合循证医学的要求临床优点符合循证医学的
