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1、内江市防治慢性病中长期规划(20172025年)为积极做好慢性病综合防控工作，遏制我市慢性病快速上升势头，保护和增进人民群众身体健康，根据四川省人民政府办公厅关于印发四川省防治慢性病中长期规划(20172025年)的通知(川办发(2017)60号)和“健康四川2030”规划纲要，结合我市慢性病流行和防治情况，制定本规划。一、规划背景本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是影响我市居民健康和生活质量的主要疾病，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。“十二五”期间，在各级党委政府的重视
2、下，在相关部门的大力配合下，我市慢性病防治工作以创建示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好监测工作，全民健康生活方式行动不断深入，重点慢性病管理水平不断提高，慢性病防治体系不断完善，慢性病防治工作取得明显成效。随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，受吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏体力活动等不健康生活方式的影响，我市慢性病发病人数快速增加，其导致的死亡占到我市总死亡数的89.7%,已成为影响我市经济社会发展的重大公共卫生问题。同时，全社会对慢性病严重危害认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立，慢性病防治工作还不能完全适应经济社会快速发展的需要，距人民群众不断提高的健
3、康需求还有较大差距，我市慢性病防治工作仍面临着严峻挑战。一是政策环境支持不够。全社会对慢性病严重危害认识不足，其防治的相关政策还不够完善,禁烟、控制环境污染、增加健康设施等方面工作亟需加强。二是工作机制亟待完善。多数医疗机构公共卫生职责履行不到位，多部门协作力度还需加大，慢性病防治任务难以完成，重视病人治疗、轻高危人群行为干预和管理的“重医轻防”的状况还比较普遍。三是防治基础尚不牢固。从目前我市资源配置来看，慢性病防治还没有引起多数地方和全社会的足够重视，各县（市、区）在财政投入、人员配备、专业力量等方面还有差距。二、总体要求（一）指导思想。树立“没有全民健康，就没有全民小康”理念，坚持把人民
4、健康放在优先发展的战略地位，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，强化政府主导、加强部门协作、促进社会参与，以提高人民健康水平为中心，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康内江建设奠定坚实基础。（二）基本原则。统筹协调，健康优先。始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，做到健康发展优先规划，健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。政府主导，社会参与。完善慢性病防控协调机制，统筹各方资源，推进慢性病综合防治。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责任，营造有利于慢性病防治的社会
5、环境。预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重点,以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步强化各级各类医疗卫生机构的分工协作，中西医并重，推动慢性病预防、诊断、治疗、康复一体化服务。分类指导，示范引领。根据经济社会发展水平、慢性病及其危险因素流行程度和防控需求，制定实施适合不同区域的针对性防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平性和有效性。（三）发展目标。提升个人健康意识和行为能力，降低人群慢性病危险因素水平，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进居民全生命周期健康，控制由慢性病造成的经济社会负担水平。到2020年，降低因慢性病造成的过早死亡率，力争3070岁人群因心脑血
6、管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低10%,人均期望寿命达到77.3岁。到2025年，慢性病危险因素水平得到有效控制，实现全人群生命全周期的健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较2015年降低20%,人均期望寿命达到78.2岁，有效控制慢性病疾病负担增长。内江市防治慢性病中长期规划(20172025年)主要指标主要指标2020年2025年属性心脑血管疾病死亡率(1/10万)下降10%下降15%预期性总体癌症5年生存率(%)提高5%提高10%预期性70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死下降10%下降15%预期性亡率(1/
7、10万)40岁以上居民肺功能检测率(%)15%25%预期性高血压患者管理率(%)80%82%预期性糖尿病患者管理率(%)70%72%预期性高血压、糖尿病患者规范管理率(%)65%75%预期性35岁以上居民年度血脂检测率(%)25%30%预期性65岁以上老年人中医药健康管理率70%80%预期性(%)居民健康素养水平(%)20%25%预期性居民重点慢性病核心知识知晓率（）60%70%预期性全民健康生活方式行动县（区）覆盖100%100%预期性率(%)经常参加体育锻炼的人数（万人）100110预期性控制在25%以控制在20%以15岁以上人群吸烟率（%）内内预期性人均每日食盐摄入量（克）下降10%下降
8、15%预期性国家慢性病综合防控示范区覆盖率15%20%预期性(%)省级慢性病综合防控示范区覆盖率25%30%预期性(%)三、策略措施（一）倡导健康生活，提升全民健康素质。L加强健康知识传播。根据内江市慢性病疾病谱，结合地域、民族、文化等因素，开发适合各阶段人群的慢性病防治宣讲材料和健康读本。制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形式、多渠道科学普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的知识和信息。充分利用基本公共卫生服务均等化现有健康教育体系，强化基层健康教育宣传阵地建设。建设和规范各类健康栏目，定期发布健康核心信息，依托电视、报纸、广播等主流媒体实现更广泛的传播，借力微博、微信
9、等新媒体提升传播的可及性和群众参与度。深化健康素养促进行动，培训合格健康管理员，指导基层卫生计生人员在人群中开展健康教育和健康促进，提升健康教育效果，提高知晓率和健康行为形成率。2.推广健康生活方式。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，引导全民形成正确健康观和生活行为方式。将健康教育纳入国民教育体系，加强学校营养均衡、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科学健身知识和健身方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和多形式的健康活动。依托村（居）委会和基层医疗机构，组织医务人员、志愿者、体育指导员、健康管理员等，科学指导开展社区居民健康自我管理活动，引导群众自主参与、自
10、我监督、自觉改变。发挥中医治未病优势，大力推广亚健康调理、季节养生等养生健身法。深入开展全民健康生活方式行动，实施“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广“健骨操”“五禽微运动”“回春医疗保健操”等健康适宜技术和控油壶、限盐勺等健康支持工具，从小改变入手，在日常生活和工作中养成健康行为。（二）强化健康管理，推进全生命周期服务。L促进慢性病早期发现。在各级医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，提升社区卫生服务中心和乡镇卫生院能力建设，逐步提供血糖、血脂、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。增强医务人员癌症早诊早治的意识和能力，提
11、高医院就诊患者早诊率。将患者管理纳入基本公共卫生服务，对高危人群提供干预指导。进一步规范健康体检，支持专业体检中心扩展其服务功能和范围。健全学校、机关、企事业单位健康体检制度，积极推广老年人健康体检，做好对建档立卡贫困人口体检工作。探索癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检项目，肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群的常规体检内容。2 .开展个性化健康干预。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。提高居民健康档案质量和动态使用率，充分利用健康体检结果，为患者、高风险人群和社区居民提供综合性
12、、个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的二类疫苗。加强儿童、教师和家长口腔卫生健康教育和行为养成干预，实施儿童口腔检查、局部用氟、窝沟封闭等措施，12岁儿童患隅率控制在30%以内。探索集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的职工健康管理服务模式。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，挖掘和发挥中医药在慢性病防治中的优势和潜力，维护和促进老年人功能性健康。3 .提供优质诊疗服务。建立以全科医生（含专科医生、乡村医生）为主体，服务团队（含公卫医生、注册护士）为依托，基层医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支撑的家庭医生服务团队，推进基
13、层签约服务。强化城市医院、县级医院、基层医疗卫生机构分工协作，明确和落实不同医疗机构慢性病诊疗功能定位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持治疗的方案，基层医疗机构承担普通门诊、康复和护理等服务。对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，促进不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。医疗机构严格遵照诊疗技术规范、指南和临床路径规范化治疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。实现同级医
14、疗机构检查、检验结果互认。(S)推进医防协同，全面筑牢防控体系。L构建防治结合机制。加强医防合作，积极打造分工协作、优势互补的疾病预防控制机构、县级以上医疗机构和基层医疗卫生机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫生机构的服务功能，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展,提供面向全人群、覆盖全周期，系统、连续、整合的健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流行病学的调查，实施综合防控干预策略措施，开展防控过程和效果评价；医疗机构承担慢性病病例的登记报告、死因登记报告。其中，县级以上医疗机构强化对危重急症病人的诊疗以及为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构强化人群的健康教
15、育和促进，及时筛查出高风险人群，为患者提供干预和随访管理等基本医疗卫生服务。2 .健全监测评估体系。逐步整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现互联互通。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强水、土壤、空气等环境介质、工作场所等环境质量和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。健全死因监测报告制度，完善死因监测系统，规范全人群死亡原因登记，强化卫生计生、公安、民政等部门之间死亡或遗体火化信息的交换，提高报告质量。建立完善肿瘤登记组织网络,按照国家、省相关要求开展肿瘤登记工作。继续推进农村义务教育学生营养改善计划和营养健康状况监测评估工作，提升监测质量和报送率。建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现相关信息的实时更新，定期发布人群健康状况相关信息。强化对信息的分析、研究与运用，为慢性病防治相关政策制定和措施实施提供科学依据。到2020年，基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担；到2025年，以县为单位，基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。3 .深化队伍能力建设。充分发挥市级疾病预防控制机构、市级癌症防治机构、市直医疗机构、各疾病防
