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1、内科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日左侧肺炎【一般资料】男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天【现病史】患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达4(C,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38。C到40。C之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。【体格检查】T38.5,PloO次/分,R20次/分,Bpl2080mmHg,发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致
2、正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。【辅助检查】Hbl30gL,WBCll.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)【病例分析】【诊断】左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)【诊断依据】1 .发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰2 .左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音3 .化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高【鉴别诊断】1 .其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等2 .急性肺脓肿3 .肺癌【进一步检查】LX线胸片4 .痰培养+药敏试验【治疗原则】1 .抗感染:抗生素2 .对症治疗