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1、优秀住院（含日间）病历遴选评分要点序号项目评分要点1主诉主诉简明扼要、重点突出，能导出第一诊断。2现病史现病史全面清晰反映本次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。3体格检查项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；专科检查情况全面、正确。4首次病程病例特点对病史进行归纳总结，要点清晰，反映鉴别诊断要点。5拟诊讨论全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，体现临床思维。6诊疗计划制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性。7病程在丧病情记录及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果。8分析诊治思路对患者的病情及重要的异常检查结果有分析
2、和处理，诊治措施有依据，体现诊断过程与诊疗思路。9查房记录首次查房记录补充的病史和查体、诊断依据和鉴别诊断，重点突出，有教学意识，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。10日常查房准确而详细的记录上级医师查房意见，对危重、疑难病例有进一步病情分析和诊疗意见。11疑难危重讨论及多学科讨论记录应记录各级/各科医师的发言内容，并有小结和具体诊疗措施。12会诊记录会诊申请应简要载明患者病情、诊疗情况、会诊理由和目的。会诊记录应详细记录会诊意见及依据。13围术期记录术前评估根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备工作。14术前小结、讨论记录术前对患者病情进行个性化的总结，对手术指征、拟施手
3、术和注意事项进行较全面的总结分析。15四级手术术前多学科讨论记录应当对拟行四级手术的指征、方式、预期效果、砥和处置预案等讨论内容进行全面记录。序号项目评分要点16麻醉记录及时详细记录术前访视、术前评估、术中监测、麻醉恢复、术后访视等相关内容。17手术记录详细记录手术经过、术中情况和处理、术中输血、病理标本等情况。18术后记录及时详细记录患者术后的病情变化，生命体征，术后并发症及与手术相关的需重点观察的症状体征变化。19出院记录诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况，客观评价治疗效果：出院诊断完整准确，无遗漏；个性化制定出院后随访计划及注意事项。20死亡病例讨论记录应当详细记录参与人员对死亡病例的讨论分析和意见结论，结论应具备完整逻辑性，并在讨论中有支撑性依据。21核心制度落实情况在诊疗和病历书写过程中耍体现核心制度落实情况。22首页填报准确诊断和手术操作填写完整规范、编码正确，并与病历书写相符合。23加分项目及内容病历内容丰富，能体现对疑难病例通过文献复习资料或多学科协作而明确诊断的过程。
