一例特重度烧伤患者的个案护理.docx

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1、一例特重度烧伤患者的个案护理一、前言特重度烧伤是指烧伤总面积50%以上;或I11烧伤面积大于20%的烧伤情况。因创面面积大,烧伤深度不一,加之患者有较明显的全身性反应,创面处理与否可直接影响到患者病情的演变,甚至危及生命。通过早期积极处理创面,合理地应用药物治疗,可以减少感染发生,促进创面愈合,减轻患者的痛苦,提高重度患者烧伤的治愈率。大面积烧伤伴重度气道损伤患者的病死率可高达90%,因此,为了降低临床死亡率,就必须要建立起科学、合理的临床护理措施。二、个案介绍1、入院(科)原因患者因救火时不慎被火焰烧伤头面颈部、躯干及四肢等全身多处,立即送往当地医院给予液体亚苏、呼吸循环支持,后因病情危重进

2、一步转移至清远市人民医院,急诊给予“气管切开术+面部清创术+四肢、躯干烧伤扩张术+异种皮制备术+双上肢环形焦痂切开减张术”,4月5日翻身时出现呼吸困难转入ICU进一步给予机械辅助通气、抗感染(利奈嚏胺+舒普深)、抑酸、营养心肌、液体匏苏等对症支持治疗,4月10日行双上肢、下肢削痂自体微粒皮异体皮移植左足清创负压辅助愈合术”,术后出现反复高钠血症、持续发热、呼吸急促,最高体温可达39.3摄氏度,给予积极抗感染(亚胺培南西司他丁+万古霉素+氟康喋),肾脏替代治疗、机械辅助通气、抗炎、液体复苏等支持治疗,4月11日行床旁纤维支气管镜提示主气管黏膜红肿伴糜烂,左右支气管炎症改变。4月13日行肺部CT提

3、示双肺感染较前进展、双下肺部分实变。患者为求进一步治疗转入我院重症一科。2、一般情况患者体温中度热,心率快,HR:10012ObPm,心律齐,血压暂不需要血管活性药维持BP:80-90/40-5OmmHg0呼吸急促,RR30次/分,SP02:95-100%,气管切开,接呼吸机辅助呼吸,呼吸机模式为SMV+PS,参数为Fio2:60%,PS:18cmH2O,PEEP:5cmH2O,RR:30次/分,双肺闻及散在干湿罗音。无腹胀,伤口未见渗液脓性分泌物。患者尿量偏少、神志焦躁,予静脉补液,适当镇静、镇痛。患者入院诊断:特重度烧伤、火焰烧伤全身多处55%11I11度、重度吸入性损伤并肺部感染。3、专

4、科进展2017-4-16患者神志清醒,呼之能应,能进行指令动作,强迫卧位,双侧瞳孔等大,直径3mm,对光反射减弱。头部、双侧肩背部及双下小腿皮肤烧伤,外行棉垫绷带包扎,四肢远端血运可。予留置右侧足背动脉穿刺管,连接唯捷流压力传感器,提示:CO11.4Lmin,SV98ml。患者体温:38C,心梗组合:血清降钙素PCT2.78ngml;急性感染/术后感染组合:白细胞WBC9.10109L,中性分叶粒细胞NEUT%0.823,使用泰能联合斯沃抗感染。2017-4-17患者床边胸片结果显示:双侧肺眼见多发斑片状、片状高密度影广泛分布,边界模糊。双肺纹理增多、增粗。双侧肺门结构正常。纵隔居中,未见增宽

5、。提示肺部炎症。痰培养组合:找到少量革兰阴性球杆菌,使用斯沃+泰能抗感染治疗。予肠内营养支持治疗。24h入量4778ml,其中肠内560ml,尿量2140ml,液体正平衡2588ml。2017-4-18患者在全麻下行头皮、左大腿取皮、背部清创植皮、双上肢换药术,术程顺利,术后转入重症一科继续治疗。2017-4-19患者床边胸片提示双肺炎症,较前进展。急性感染/术后感染组合:白细胞WBC15.7110gLo培养和鉴定鲍曼不动杆菌,初步报告:革兰阴性杆菌生长,使用斯沃+泰能抗感染。血培养示:酵母样真菌感染,使用科赛斯抗真菌治疗。行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗,镜下见隆突增宽,气管及左右主支气管管腔黏膜

6、肿胀,充血水肿明显。2017-4-20患者急性感染/术后感染组合:白细胞WBC9.83l()AgL,革兰阴性杆菌生长,培养找到鲍曼不动杆菌,并且患者有反复发热,予停用斯沃+泰能抗感染治疗,改用替加环素+舒普深,继续使用科赛斯抗真菌治疗。2017-4-22患者PCT升高,间断有发热,循环不稳定,需要血管活性药物维持血压,血培养示酵母样真菌感染,加用两性霉素加强抗感染。三、护理护理问题护理措施护理结局呼吸系统1、有窒息的危险:予吸入性呼吸道烧伤有关。(1)及时行气管切开,予机械辅助通气,按需吸痰,防止痰液堵塞气道引起缺氧及神经系统症状,保持呼吸道通畅。(2)做好气道(1)患者血氧饱和度:95%以上

7、,呼吸平稳。温湿化,用加热导丝温湿化系统持续加热湿化,维持湿化温度为37C,密切观察痰液的颜色、性质和量。(3)使用镇静药物时密切观察患者神志、瞳孔、生命体征,防止过度镇静导致发生窒息的危险。(4)体位:使用翻身床,平卧位、俯卧位交替进行。患者处于俯卧位时,注意保持气管切开管道的通畅,注意观察患者神志、生命体征的变化。保持气囊压在25-30cmH2O,防化人工气道管道的意外脱出。(2)患者痰液性状为11度(中度黏痰,少量痰液滞留在玻璃接头内壁)。(3)患者俯卧位时生命体征无较大波动,未发生人工气道管道意外脱出的情况。呼吸系统2、气体交换受损:与肺部炎症有关。(1)遵医嘱进行口腔护理,保持口腔清

8、洁,定期清除口腔内分泌物。(2)遵医嘱用药,治疗肺部炎症,及时观察用药后的疗效及不良反应,动态监测感染指标,该患者收入单间病房治疗,严格做好保护性隔离。(3)留取痰培养,必要时进行药敏试验,根据试验结果及时调患者氧合处于正常范围,呼吸顺畅。整抗生素的使用。循环系统体液不足:与创面大量渗出有关。立即建立两条通道,快速、准确补充血容量不足,并保证电解质、晶体、胶体准确输入:补液遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾叫(2)进行血流动力学监测,注意患者心率、血压变化,qlh监测中心静脉压。持续监测心排血量、每搏变异度及灌注情况。(3)遵医嘱记录每小时尿量及24h液体出入量,注意患者经皮肤、肺的隐

9、性失水,补充足够的血容量,做好液体管理。患者每日液体入量:4000-5000ml,尿量:1000-2000ml出入量正平衡2000ml-3000ml,保证了经皮肤、肺的隐性失水。泌尿系统组织灌注量改变:与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。遵医嘱予静脉补液,增加循环血容量。(2)Qlh监测尿量变化。患者的尿量情况是对休克期补液调整的一个最佳指标,它可以敏感的反应肾脏等人体重要器官的血液灌流情况【叫(3)监测尿比重、肾功,评估患者肾脏情况。患者每日尿量1000-2000mlz尿比重值在正常范围,肌酊未见明显异常。神经系统1、烦躁:与疼痛、电解质紊乱有关。(1)加强基础护理和生活护理,严密监测病情,

10、满足病人合理的需求。每2h评一次RASS评分,根据评分结果动态调整镇静药物的泵入速度。镇静时密切观察神志、瞳孔及生命体征变化,每班进行诒妄评估,如有异常及时报告医生。做好防跌倒、防坠床措施。(2)合理使用约束带,防止患者坠床、自伤及拔管。使用约束带期间应在护理记录单上做好记录,加强对患者的观察,至少15分钟要巡视一次,每2小时定时松解一次,检查约束带松紧是否适宜,查看患者末梢血运情况。(3)动态监测血气分析、纠正电解质紊乱。(I)患者镇静深度为中度镇静,可唤醒。(2)患者未发生坠床、跌倒等不良事件。神经系统2疼痛:与组织破环、烧伤后炎症反应有关。(1)疼痛是烧伤引起全身病理生理变化的必然结果,

11、是烧伤患者最痛苦最常见的症状,遵医嘱使用镇痛药物是缓解患者疼痛的一个重要措施。患者疼痛得到一定缓解,疼痛数字评分(NRS)结果为中度疼痛。患者情绪比较平稳。使用镇痛药物过程中,按时评估镇痛效果,动态调整镇痛药物泵入速度。(2)医护人员给患者做操作时,应动作轻柔,妥善安置体位,提高患者舒适度。(3)加强患者的心理护理,缓解患者的不良情绪。消化系统营养失调:(1)留置空肠营养管,给予肠内患者NRS2002得分为6分,存在低于机体需营养。(2)遵医嘱予静营养风险,需要继续予营养支持要量。脉营养。治疗。其他1皮肤完整(1)清洁创面,防治感染,促进患者四肢远端血运可,肢端皮温性受损:与愈合。(2)肢体浅

12、暖。烧伤导致皮IIo烧伤予包扎疗法,选择吸水肤组织破环有关敷料,包扎压力均匀,抬高肢体,保持关节功能位,注意观察肢体血运情况。(3)头部、会阴部烧伤予暴露疗法,环境温度:28-32C,湿度:70%,及时吸净创面渗液。(4)深度烧伤部位,予手术植皮,从根本上防治创面感染、败血症。2、有感染的严格消毒隔离,患者安排在患者白细胞危险:与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关。单间病房,做好口腔、会阴部护理,医护人员严格执行手卫生,侵入性操作时应严格执行无菌操作。合理使用抗生素:尽早、足量、联合交替用药。动态监测感染指标。(3)按时更换敷料,若敷料有松脱、污染等,应立即更换。(4)加强全身支持

13、疗法。WBC18.2510gL,中性分叶粒细胞NEUT%0.796,PCT升高。3、自我形象紊乱:与烧伤后毁容残肢及功能障碍有关。建立良好的护患关系,给予病人心理支持和安慰,以稳定其情绪,消除其抵触心理,防止患者出现怨恨、消极、甚至自杀倾向。患者情绪平稳,能够较好的配合治疗。四、参考文献1董政,潘维成.俯卧位通气对爆震伤、烧伤并发ARDS治疗的影响J.中国现代医药杂志,2010,12(9):17-192陈香花,黄金秀.大面积烧伤合并吸入性损伤21例的护理J.河南外科学杂志3秦培顺,龚裕强.烧伤后吸入性损伤相关分子机制的研究进展J.中华创伤杂志,2016,32(3):280-282曾维.大面积烧伤患者康复护理路径的应用效果分析J.中国医药指南,2013,34(15):693-694寻先荣.综合康复护理对大面积烧伤患者的生活质量及护理满意度的影响J.健康必读,2013,12(5):2676贺劳.重度烧伤患者康复护理体会J.中国保健营养,2012,22(7):2065-20667苗桂平.大面积烧伤合并吸入性损伤76例的护理见中华劳动卫生职业病杂志,2014.32(10):780-782

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