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1、三尖瓣修补术麻醉技术（一）外科要点1.概述三尖瓣关闭不全几乎都因继发性左侧瓣膜疾病、瓣环三尖瓣扩张导致瓣膜的关闭不全，通常伴有中度肺动脉高压。某些先天性疾病（Ebstein畸形）持续到早期成年期，通常必须进行瓣膜置换。一般来说，如果不是原发病变累及三尖瓣瓣叶都可以进行三尖瓣修补。2 .其他操作或术式三尖瓣置换。3 .通常的诊断三尖瓣反流，继发性瓣环扩张、继发性肺动脉高压和左侧心力衰竭。4 .手术规程见表体位仰卧位切口胸骨正中切口特殊设备全部血流动力学监测，食管超声，心肺转流特殊注意事项由于左心室肥厚，维持足够的前负荷是最基本的。为防止左心室流出道梗阻也必须维持后负荷，通常在手术操作开始时就要安
2、置临时起搏器的导线术毕考虑防止凝血紊乱，维持前负荷手术时间34hEBL400800ml术后护理ICUl-3d,气管插管624h,血管扩张药治疗肺动脉高压病死率2%3%并发症三度心脏传导阻滞右心室衰竭疼痛评分710分(二)患病人群特征1 .年龄50-70岁。2 .男：女1：Io3 .发病率少见。4 .病因风湿病，先天性(EbStein畸形)。5 .相关因素累及左侧瓣膜的风湿病合并肺动脉高压。(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可以出现肺动脉高压、肺水肿、胸膜腔积液。(2)心血管系统：三尖瓣反流(TR)通常容易耐受，症状不易察觉，易被伴随的左心瓣膜疾病和肺动脉高压症状掩盖。有时，TR继发于心
3、内膜炎并且高度怀疑系由于静脉吸毒所致。三尖瓣反流可因肺动脉高压所致一右心室后负荷一右心室扩大，右心室室壁张力个一三尖瓣瓣环扩张和三尖瓣反流。(3)消化系统：肝脏充血可以导致肝合成能力受损，尤其是凝血因子。(4)肾功能：慢性静脉充血可以导致肾前性功能衰竭。(5)血液系统：病毒检查(HIV、单纯的三尖瓣心内膜炎和静脉吸毒者应考虑肝炎的可能)，交叉配血24U浓缩红细胞。(6)实验室检查：CBC,其他病史和体格检查所提示的检查项目。(7)术前用药：减轻术前焦虑可降低围术期缺血的发生率并有利于麻醉诱导。避免全身血管阻力下降。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。诱导前应在充分的局部麻醉下置入动脉测压导
4、管，虽然诱导前有中心静脉测压对前负荷和给药都有帮助，但不是必需的，可在气管插管后进行以免由于中心静脉穿刺造成患者紧张、疼痛而发生恶性事件。诱导：通常给予中到大剂量的镇痛药(如芬太尼IO-100g/kg或舒芬太尼2.520gkg)辅助依托咪酯(0.10.3mgkg)或咪达嗖仑(50150口g/kg)就很合适了。根据患者的心功能和病理决定麻醉诱导的速度和总药量。维持：通常用镇痛药(芬太尼10100Ugkg或舒芬太尼2.520g/kg)合并咪达嗖仑(50350g/kg)镇静。左心功能良好的患者可因挥发性麻醉(抑制心肌收缩力)减少心肌需氧而获益。IHSS患者麻醉的关键是避免引起左心室流出道梗阻的因素：前负荷下降、后负荷下降、心肌收缩力增加、心律失常、心率增快。苏醒：转运患者到ICU,镇静，气管插管，机械通气。如应用快速通道技术(fast-track)拔管时间一般于6h以内。(2)血液和液体需要量：开放12路静脉，NSLR6-8ml(kgh),所有液体加温。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，高危患者放置肺动脉漂浮导管，经食管超声。(4)体位：受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：凝血障碍、出血、右心室衰竭、感染、心律失常。(2)疼痛治疗：弱阿片类药物。(3)辅助检查：ECG.超声心动图、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
