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1、临床科室医院感染管理质量自查表.年月自查项目质量要求自查方法发现的问题改进措施组织管理1、成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。2、每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。3、每月至少一次医院感染知识培训，院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。查看院感手册及培训记录本、自查记录本医院感染病例监测1、发现医院感染病例，24h内在院感系
2、统上填报，在院感手册中医院感染病例监测及时登记。3、发生医院感染的病例应在病历首页上医院感染项目填写。4、根据本科医院感染发生的情况，每半年对医院感染病例进行统计分析。查看运行病历及院感手册和统计分析资料传染病与职业暴露报告1、甲类传染病应2小时内在医生工作系统内上报。2、乙类、丙类传染病应24小时内在医生工作系统内上报。3、传染病报告率100%o4、发生职业暴露2小时内在院感系统上填报并登记。查看运行病历和有关职业暴露的登记资料手卫生1、医技护手卫生知识知晓率达100讹2、开展手卫生培训及宣传。3、配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用，配备洗手后的干手物品或
3、者设施应当避免造成二次污染。监控小组日常工作中暗访手卫生执4、医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。5、每周开展手卫生调查，手卫生时机每周不少于25个，在院感手册有记录。行情况多重耐药菌感染防控1、严格遵守感染性疾病微生物送检指征，及时发现多重耐药菌。2、接到多重耐药菌报告单，要及时开具隔离医嘱，护理实施接触隔离有记录。3、根据药敏试验，结合患者感染情况，合理使用抗菌药物。4、晨会上要交班，并有记录，护士长填写多重耐药防控监督反馈表，至院感科。5、尽可能实行单间隔离或床旁隔离治疗，床头要有蓝色的隔离标识。6、严禁与危重、手术病人
4、、各种插管、免疫力低下病人混住。7、听诊器、体温表应单独使用。8、使用一次性的消毒湿巾，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班擦拭清洁消毒。9、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。查看运行病历和现场查看执行情况消毒灭菌隔离制度执行情况1、小瓶装碘伏、酒精注明开启日期，有效期为7天。手消毒液开启后有效期，遵照说明书，未注明的统一为1个月。2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。3、抽出的药液、开启后的无菌液体应注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。4、配药
5、用的注射器要使用无菌盘保存，皮试时做到一人一针一管。5、无菌物品包内应有化学灭菌指示卡，包外应有灭菌标识，包内包外灭菌指示合格。6、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应现场查着执行情况和有关记录配有快速手消毒剂。7、紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用75%的酒精擦拭灯管并记录。8、患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终未处理。9、止血带、体温表、呼吸机面罩等要一人一用一清洗一消毒，消毒后干燥保存。10、氧气湿化瓶每日清洗消毒、干燥保存，注明更换时间，或使用一次性氧气湿化瓶。11、严格执行气管插管、泌尿道插管、静脉置管相关感染预防控制措施。12
6、、外来医疗器械必须经本院供应室清洗、消毒、灭菌，方可使用。13、血压计袖带保持清洁，污染后清洗消毒。14、患儿使用的蓝光箱和暖箱应一人一用一消毒；同一患儿长期使用蓝光箱和暖箱，应当每日清洁，每周更换暖箱，用后终末消毒。一次性医疗用品使用情况1、严禁重复使用。2、在有效期内使用。3、包装完好无破损、标识清楚。4、由医院统一招标采购，使用科室不得自行购入。5、一次性医疗用品，货架要求距离地面220cmo现场查着执行情况医疗废物处置管理1、被病人血液、体液污染的棉签、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、导管以及一次性针筒、输液管等感染性的废物应放入黄色的垃圾袋中。2、针头、刀片、缝合针等损伤性废物应放
7、入锐器盒中。3、生活垃圾不得与医疗废物混放。4、医疗废物日产日清，交接登记规范。5、严禁使用后的注射器、输液器等一次性医疗用品及胎盘进行买卖。现场查着执行情况和有关登记诊疗环境管理1、病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物等污染的地面先用吸湿材料去除可见污染物，再用1500mgL含氯消毒剂拖地。现场查看执行情况和2、医护办公室、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用颜色，标识清晰，用后悬挂晾干。3、病房环境整洁、定时开窗通风。4、严格探视制度，加强病房陪护管理。5、治疗室、换药室环境整洁，物品存放有序，无杂物。6、空调出风口过滤网至少每月清洗一次，并有记录。有关记录对上次发现的问题改进情况进行评价：自查时间：年月日自查人签名：
