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1、什么是溶栓治疗溶栓治疗是指通过应用某些溶栓药物，使脑动脉内的血栓或栓子溶解，堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，达到缓解神经细胞损伤、改善脑缺氧、减轻症状的目的。缺血性脑卒中发病6小时采用溶栓治疗可显著减少患者的病死率及致残率，改善生存者的生活质量。目前较公认的溶栓治疗的适应证：年龄低于75岁。发病6小时之内。若为进展性脑卒中可延长至12小时。临床表现为颈动脉系统脑卒中。头颅CT除外脑出血，无大块缺血性脑卒中的低密度改变。无昏睡、昏迷等严重意识障碍。但对基底动脉血栓形成者，由于预后极差，昏迷亦不禁忌。有严重肢体瘫痪（肌力OIn级）。患者或家属签字同意。不适宜溶栓治疗的情况有：溶栓治疗之前临床表现已
2、出现明显改善。轻微神经系统缺损，如轻微感觉障碍，肢体轻瘫，说话不清。有脑出血或蛛网膜下腔出血病史。近6个月有缺血性脑卒中史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性缺血性脑卒中不受影响。未控制的高血压，收缩压高于200毫米汞柱，或舒张压高于100毫米汞柱。收缩压低于100毫米汞柱，疑为血流动力学障碍所致的缺血性脑卒中者。妊娠，严重心、肺、肝、肾功能不全，恶性肿瘤。血小板计数低于100X109/升。缺乏急救设施(心电、血压、监护等)和处理出血并发症措施。其他一般溶栓治疗禁忌证，如活动性出血，正在使用肝素、双香豆素等抗凝药，近6周外科手术、分娩、器官活检及严重创伤，近3个月内急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内
3、有消化道溃疡或胃肠道、泌尿系出血，颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、糖尿病性出血性视网膜炎、已知出血倾向及出血性疾病。溶栓治疗的药物目前已经经历了两代。第1代溶栓药包括链激酶、尿激酶、单链尿激酶等，由于有较大的出血不良反应，目前已不主张应用。第2代溶栓药包括组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、组织纤溶酶原激活物(rt-PA)o尿激酶是从人胚胎肾组织培养液或新鲜尿液中提取的一种丝氨酸蛋白水解酶，可静脉滴注,也可以局部给药。尿激酶的特点为毒性低，过敏反应相对较少，缺点是容易引起出血并发症。单链尿激酶最初是从尿、血浆和细胞培养液中获得的，现已用基因重组技术生产，其特殊的溶栓专一性可减少全身出血和脑出血
4、，防止溶栓后的血栓形成。与第一代溶栓药相比，组织纤溶酶原激活物(rt-PA)作用更强，不良反应更少，应用更方便。溶栓治疗的用药途径有静脉用药和动脉用药两种。静脉溶栓：确定溶栓治疗的适应证后，建立静脉通道，测定凝血时间及血小板计数，可静脉滴注20%甘露醇250毫升，亦可静脉滴注低分子右旋糖酎维持静脉通道。如果检验结果正常，应尽快使用溶栓药物，时间不超过2小时，一般1小时滴成。溶栓过程中密切观察病情变化。动脉溶栓：随着介入神经技术的发展，溶栓方法由静脉途径发展到动脉途径，提高了溶栓的准确性和安全性，缩短了溶栓的时间，提高了闭塞血管再通率。经常使用的溶栓药主要有：尿激酶：100万150万单位溶入生理
5、盐水150毫升中，05l小时滴完，以后静脉滴注低分子右旋糖酎，以提高脑灌注压。组织纤溶酶原激活物（rt-PA）：总剂量低于90毫克静脉滴注。但需注意，rt-PA治疗的最初24小时内，严禁使用任何抗凝血药或抗血小板聚集药。溶栓治疗的主要并发症就是继发出血，可以是本身的脑梗死病灶继发出血，也可以是血管再通后出现的再灌注损伤,甚至是再梗死。因此，严格选择溶栓治疗的适应证是非常重要的。必须强调要在有条件的医院，由有经验的医生慎重选择合适病例及溶栓药的剂量。溶栓治疗过程中，患者应该受到严密监测，医生定时对患者进行评价。溶栓治疗的注意事项：由于基底动脉血栓形成的病死率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法
6、，因而溶栓的时间窗可适当放宽到24小时；评估患者的其他临床情况（如低血糖或高血糖、心力衰竭、低氧），并给予适当治疗。将患者收入到监护室进行监护和治疗，在静脉滴注溶栓药物过程中严密监测神经功能和血压：首2小时内每15分钟测量血压1次，在随后6小时内，每30分钟测量1次，直至24小时。如血压大于180/100毫米汞柱，应更频繁地监测血压，并给予降压药物；首1小时每30分钟评估神经功能，以后每小时检查1次，直至24小时；患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急行头颅CT检查；溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝血药、抗血小板聚集药，24小时无禁忌者可用抗凝血药及阿司匹林,给抗凝血药、抗血小板聚集药之前应复查头颅CT；不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
